Ansiedade ; serotonina,

Síndromes * Estudos e Pesquisas

Em razão de muitas questões semelhantes mas com causas próprias em cada caso,
aconselhável pesquisar junto a uma boa equipe médica interdisciplinar entre 
as variantes que surgem na busca do tratamento das síndromes.

a) Quando há dores de coluna e o  paciente não é informado sobre outras síndromes que podem
    associar aos quadros de dores crônicas. 
b) Quando há Fibromialgia pode desencadear percentuais de outras síndromes dependendo
    da idade e do meio de vida de cada pessoa.
c) Fadiga Crônica tem relação com a Fibromialgia podendo até mesmo a fibromialgia ficar em  
    segundo plano, observando as razões de alimentação  e outra síndrome de química múltipla
    alterando os comportamentos da medicação e da psicologia de cada pessoa.
d) Está ligado ao comprometimento interior onde o autoconhecimento e a busca da Alma tem
    fortes alterações psicológicas e físicas entre síndromes e estados de saúde que não se 
    enquadram numa patologia específica.  Os remédios convencionais não vencem as síndromes.
e) Podemos associar aos meios de busca o quadro apresentado em Ortomolecular, em sentido de
    tratamento do intestino ( colite), tratamento da garganta ( faringite e hipersensibilidades) 
    alteração do sono  ( aumento de cortisol), estados de ansiedade e isolamento por falta de 
    equilíbrio em meio a crises e afetando condições materiais, físicas, energéticas. 
f)  Descontrole de energia dos  órgãos vitais, chakras e campos eletromagnéticos do corpo em 
     resultados depressivos e/ou mecânicos junto a falta de alimentação adequada e paz interior.
g)  Afastamento social, profissional e afetivo. Busca interior, tratamentos com terapias chamadas
     Integrativas ( Reiki, Cromoterapia, Pilates, Acupuntura, Radiestesia, Arte, Hidro, Meditação, 
     Florais, Homeopatia, Naturopatia, Fitoterapias, Comportamentais e Energéticas) 
h)  Elevação Espiritual - Quântica, Energias e Integração a grupos de harmonização energética  e Energia Kundalini.  
     pode acordar a todo autoconhecimento e autonomia a fim de dar novos paradigmas e sair das
     crises infinitamente documentadas entre os portadores de Síndromes. 
     Visa apoio familiar e  pessoal, amplia questionamentos e promove a consciência Integrativa.

*** Para se falar de buscas existenciais e melhorias para  dores crônicas se faz necessário
      Autoconhecimento, Autonomia a questões ligadas a Energias, Quântica e Espiritualidade.
      O equilíbrio atende ao emocional e proporciona impulsos muito específicos a cada pessoa
      podendo inclusive conviver com a Síndrome em níveis de consciência a busca pessoal.
   

      Links diversos de pesquisas
      Marcadores do site

     PROJETO SIM
                   http://solar8.blogspot.com.br/search/label/projeto%20sim

     SÍNDROMES MÚLTIPLAS

     SÍNDROME FIBROMIALGIA - FIBRO - FM
     SÍNDROME INTESTINO IRRITÁVEL - COLITE
     SÍNDROME FADIGA CRÔNICA  - SFC
     SÍNDROME QUÍMICA MÚLTIPLA  - SQM
     NEVRALGIA DE TRIGÊMEO - NEUROLOGIA - NEUROPATIA

     http://solar8.blogspot.com.br/2014/10/trigemeo-atm-dtm-dor-facial-neurologia.html
     http://solar8.blogspot.com.br/search/label/neuropatia

     DENTISTA - DOR  - ATM - DTM
     NATUROPATIA, FITOTERAPIA, NUTRACÊUTICA
     ORTOMOLECULAR, EXAMES
     DORES CRÔNICAS

        PORTADORES - DEPRESSÃO, ANSIEDADE, HIPERSENSIBILIDADE

http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=238984&indexSearch=ID

A Síndrome da Fadiga Crônica (SFC), de etiologia bastante variável, deve-se provavelmente a uma lesão do Sistema Nervoso Central, relacionada aos mediadores químicos, possivelmente secundária a uma hipoativação do eixo hipotalâmico pituitário adrenal com alteração ao nível de receptores colinérgicos e serotoninérgicos, e em glucocorticóides. O diagnóstico da SFC depende da exclusão de outras causas já conhecidas de fadiga, como aquelas secundárias a quadros psiquátricos, endócrinos e metabólicos relacionados a produção da energia muscular, e toximedicamentosos como os provocados pelo álcool ou aqueles que levam a uma hipocalemia(uso de glucocorticoides, diuréticos e laxativos)(AU)

~

Sites e  pesquisas 

www.integrativas.blogspot.com.br 
 www.solar8.blogspot.com.br

            http://solar8.blogspot.com.br/2014/10/sindromes-estudos-e-pesquisas.html

        Marcadores (Síndrome)
    ( Síndrome Geral Adaptação) 
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     (SFC)  (SOMATOFORMES)     
     ( (Fibromialgia) ( dor) ( dor crônica) ( SQM) 
     ( Síndromes Múltiplas)

Pesquisas diversas

https://www.youtube.com/playlist?list=PLAF99DAA939974298


 https://www.youtube.com/playlist?list=PLocN6rTrk1kkt7D7iHlAp-NqfDUSC0bQ2



 http://www.criesaude.com/novoortomolecular/fadiga-tratamento-com-suplementos/



eBOOK 
http://www.gruposummus.com.br/indice/50108.pdf~                           

Intestinos  e biorressonância 
https://www.youtube.com/watch?v=LfUfQwUvWqg&list=PLAF99DAA939974298&index=165

Ansiedade

podem causar ansiedade

http://www.mdsaude.com/2010/04/antidepressivos-escitalopram-citalopram.html

http://www.artigonal.com/entrevistas-artigos/ansiedade-o-mal-do-seculo-6432975.html

importante alimento e ação

http://www.dietacerta.com.br/noticias/9-368-alimentos-contra-a-ansiedade.html

Ver mais sobre ortomolecular e Biotest - filtrando os alimentos e introduzindo
tratamento fitoterápico.


Ver   videos de estudos pineal, comportamental, stress, ansiedade, síndromes e transtornos, específicos a quem precisa de orientação caso a caso.
http://solar8.blogspot.com.br/search/label/sergiodeoliveira


http://saude.ig.com.br/minhasaude/enciclopedia/estresse-e-ansiedade/ref1238131660752.html



http://www.youtube.com/watch?v=5dJv5C_5xMk


http://www.youtube.com/watch?v=cYcsoS-4ruE

Ansiedade - o que podemos fazer

http://www.artigonal.com/entrevistas-artigos/ansiedade-o-mal-do-seculo-6432975.html

Nos dias de hoje a competitividade pessoal e profissional, a busca do crescimento acadêmico e profissional, o medo de ficarmos para trás em um mundo que corre a 220 Km/hora, faz com que nos tornemos ansiosos naturalmente.

Embora que um pouco de ansiedade não faz mal a ninguém e pode até favorecer o indivíduo dependendo da circunstância, é necessário sabermos controlá-la e não deixar que a mesma tome conta da situação. E é exatamente esse controle que define se a ansiedade já se tornou um transtorno ou não na vida do indivíduo.

Segundo a Professora e Doutora Edna Paciência Vietta: "Para definir se o estado ansioso é normal ou patológico, deve-se avaliar a intensidade e frequência com que ocorre, duração, e a interferência com o desempenho social e profissional do indivíduo. Dessa forma, a ansiedade patológica se diferencia da ansiedade normal pois paralisa o indivíduo, trazendo-lhe prejuízos e não permitindo uma preparação para lidar com situações ameaçadoras. Assim, observa-se que a ansiedade sempre esteve presente em toda a existência humana, porém somente nos últimos anos vem tomando maior significância para os pesquisadores, que visam a investigação dos efeitos desse estado sobre o organismo e o psiquismo humanos."

Nesse artigo em questão irei passar algumas dicas para que possamos controlar nossa ansiedade cotidiana, aprender lidar com nossas emoções e buscar o autocontrole, a fim de aceitarmos melhor nossos "NÃO" e aproveitar de forma mais leve, nossos "SIM", principalmente em nossa vida profissional.

- "Obrigado por sua participação nesta entrevista, assim que tivermos uma posição, entraremos em contato para dar retorno". " Em uma semana, lhe daremos um retorno: positivo ou negativo". " Obrigado pela presença, agora é só aguardar"...

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Ao ouvirmos essas famosas frases durante uma seleção, o processo de percepção e reação é sempre o mesmo: você ouve a frase, despede-se do entrevistador , finge que esta tudo tranquilo e que aguardará sua resposta com toda paciência e calma do mundo e logo ao sair pela porta, fica pensando: "Será que eles vão dar a resposta mesmo?"..." Será que fui bem nos testes?"... "Será que gostaram de mim?"...

PRONTO!!! Desse momento em diante você perderá a fome, o sono e ficará na maior expectativa até o retorno da empresa. Essa situação se torna desagradável, pois gera ansiedade em saber se foi ou não aprovado. É a famosa frase: " Prefiro o Não do que o talvez".

Isso se explica ao fato de que ao receber o não, o indivíduo fica abalado, chateado, pensando: onde foi que eu errei. Contudo com a certeza que deverá prosseguir em sua batalha. Já a dúvida limita, corrói e com o passar dos dias, das horas e até mesmo dos minutos a ansiedade só aumenta, trazendo consigo o medo, a insegurança, a tristeza.
Uma nova oportunidade de trabalho traz consigo perspectivas de: mudança de vida, realização de um sonho, desenvolvimento de carreira... logo ficar ansioso é natural. Mas, se soubermos controlar essa ansiedade os dias passarão e a resposta logo chegará.

O importante é ter a noção de que a demora nem sempre é sinônimo de rejeição. Dependendo do nível, o processo poderá ser longo e envolver diversas etapas. O importante é ter paciência e saber esperar seu retorno, por mais que isso pareça demorado e angustiante. Não há fórmula mágica para enfrentar a espera por uma resposta que pode mudar o rumo de nossas vidas. É preciso ter calma e bom senso para lidar com essa situação.

Algumas medidas básicas, podem controlar e até mesmo reduzir consideravelmente seu nível de ansiedade são:

1. Diminua as expectativas e se prepare para resultados positivos e negativos.
2. Ocupe sua mente com algo que lhe de prazer: leia um livro, pratique exercícios, assista a um bom filme, etc...
3. Mantenha sua respiração tranquila, se for o caso inspire e expira profundamente até se acalmar.
4. Converse consigo mesmo, mantendo o diálogo interno.
5. Mantenha pensamentos positivos, pois ao contrário dos constantes pensamentos negativos, é uma excelente forma de controlar a ansiedade.
6. Coma alimentos que sejam fonte de triptofano (um aminoácido precursor da serotonina), como a banana e o chocolate, pois eles aumentam a disponibilidade de um neurotransmissor chamado GABA, que o organismo usa para controlar fisiologicamente a ansiedade.
7. Evite relacionamentos negativos, afinal receber atenções negativas é pior do que não receber qualquer atenção.
8. Valorize todas suas conquistas. Tire proveito das suas experiências positivas e/ou negativas.
9. Procure a ajuda de um profissional um psicólogo poderá auxiliar na descoberta do seu autocontrole e consequentemente na redução de sua ansiedade.
10. Acredite em você, isso faz toda a diferença.

Lembre-se : "Precisamos ser pacientes, mas não ao ponto de perder o desejo; devemos ser ansiosos, mas não ao ponto de não sabermos esperar." (Max Lucado)

Pânico - Ansiedade e transtorno...psicólogo Artur Scarpato

http://www.psicoterapia.psc.br/scarpato/panico.html


ILUSTRANDO: COMO É A SÍNDROME DO PÂNICO

Você pode imaginar o que é sentir isto ?
"De repente os olhos embaçaram, eu fiquei tonto, não conseguia respirar, me sentia fora da realidade, comecei a ficar com pavor daquele estado, eu não sabia aonde ia parar, nem o que estava acontecendo..."

" ...era uma coisa que parecia sem fim, as pernas tremiam, eu não conseguia engolir, o coração batendo forte, eu estava ficando cada vez mais ansiosa, o corpo estava incontrolável, eu comecei a transpirar, foi horrível..."

"Depois da primeira vez eu comecei a temer que acontecesse de novo, cada coisa diferente que eu sentia e eu já esperava... ficava com medo, não conseguia mais me concentrar em nada... deixei de sair de casa, eu não conseguia nem ir trabalhar."

"Quando começa eu já espero o pior, "aquilo" é muito maior do que eu, o caos toma conta de mim, é como uma tempestade que passa e deixa vários estragos... principalmente eu me sinto arrasada. Eu sempre fico com muito medo de que aquilo ocorra de novo... minha vida virou um inferno."

Por estes relatos, que poderiam ser de diferentes pessoas que sofrem de Síndrome do Pânico, é possível identificar o grau de sofrimento e impotência que estas pessoas sentem ao passar pelas crises.

A pessoa sente como se estivesse algo muito errado em seu corpo, que se comporta de modo muito "estranho", "louco". Porém os exames clínicos não detectam nada de anormal com seu organismo.

Como entender?

No Pânico o corpo reage como se estivesse frente a um perigo, porém não há nada visível que possa justificar esta reação.

A pessoa reage com ansiedade frente às sensações de seu próprio corpo, há um estranhamento e um grande susto em relação ao que é sentido dentro da pele. No Pânico o perigo vem de dentro.

É comum a pessoa passar a restringir a sua vida a um mínimo, limitando toda forma de estimulação para tentar evitar que "aquilo volte". Assim a pessoa pode evitar sair de casa, ir a lugares específicos, evitar algumas atividades, privando-se de muitas experiências, o que começa a comprometer a sua vida pessoal e profissional.

Vamos compreender o que acontece com a pessoa e como ela pode sair desta armadilha.



O QUE É SÍNDROME DO PÂNICO OU TRANSTORNO DO PÂNICO ?
A Síndrome do Pânico é um transtorno psicológico caracterizada pela ocorrência de inesperadas crises de pânico e por uma expectativa ansiosa de ter novas crises.

As crises de pânico - ou ataques de pânico - consistem em períodos de intensa ansiedade, geralmente com início súbito e acompanhados por uma sensação de catástrofe iminente. A freqüência das crises varia de pessoa para pessoa e sua duração é variável, geralmente durando alguns minutos.

No geral, as crises de pânico apresentam pelo menos quatro dos sintomas abaixo:

Taquicardia, falta de ar, dor ou desconforto no peito, formigamento, tontura, tremores, náusea ou desconforto abdominal, embaçamento da visão, boca seca, dificuldade de engolir, sudorese, ondas de calor ou frio, sensação de irrealidade, despersonalização, sensação de iminência da morte.

Há crises de pânico mais completas e outras menores, com poucos sintomas.

Geralmente as crises de pânico se iniciam com o disparo de uma reação inicial de ansiedade, que logo ativa um medo em relação às reações que começam a ocorrer no corpo. Durante a crise surgem na mente da pessoa uma série de interpretações negativas sobre o que está ocorrendo, sendo muito comuns quatro tipos de pensamentos catastróficos: de que a pessoa está perdendo o controle, que vai desmaiar, que está enlouquecendo ou que vai morrer.

No intervalo entre as crises a pessoa costuma viver na expectativa de ter uma nova crise. Este processo, denominado ansiedade antecipatória, leva muitas pessoas a evitarem certas situações e a restringirem suas vidas.
A Classificação Diagnóstica

O Transtorno do Pânico é reconhecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) constando da Classificação Internacional de Doenças (CID 10), na classe dos Transtornos Mentais. E aparece no DSM IV-R (Diagnostic and Statistical of Mental Disorders, 4rd Edition Revised) da Associação Americana de Psiquiatria.

O Pânico faz parte dos denominados transtornos de ansiedade juntamente com as fobias (fobia simples e fobia social), o estresse pós-traumático, o transtorno obsessivo-compulsivo e o transtorno de ansiedade generalizada.

Enquanto nas Fobias Simples a pessoa teme uma situação ou um objeto específico fora dela, como fobia de altura, por exemplo; no Pânico a pessoa teme o que ocorre no seu próprio corpo; é para essas reações que se volta a atenção, como se estas fossem perigosas.

Há uma classificação da Síndrome do Pânico com agorafobia e sem agorafobia. A agorafobia é um estado de ansiedade relacionado a estar em locais ou situações onde escapar ou obter ajuda poderia ser difícil, caso a pessoa tivesse um ataque de pânico. Pode incluir situações como estar sozinho, estar no meio de multidão, estar preso no trânsito, dentro do metrô, num shopping, etc.

As pessoas que desenvolvem Pânico com agorafobia, geralmente se sentem mais seguras com a companhia de alguém de sua confiança e acabam elegendo alguém como companhia preferencial. Este acompanhante funciona como um "regulador externo", ajudando a pessoa a se sentir menos vulnerável a uma crise de pânico.



QUESTÕES ESSENCIAIS

O Início das Crises de Pânico

A ansiedade é uma reação emocional natural que ocorre quando nos sentimos vulneráveis e na expectativa de um perigo. Quando a resposta emocional de ansiedade é muito intensa e repentina temos uma crise de pânico, que na verdade é um ataque agudo de ansiedade. Numa crise de pânico sofremos muito, achando que algo catastrófico pode nos acontecer a qualquer momento.

Todos estamos sujeitos a ter uma eventual crise de pânico quando expostos a um estresse muito alto, quando inundados por emoções ou em situações que nos levam a um estado extremo de vulnerabilidade e desamparo. Esta é uma reação que faz parte do espectro normal de reações emocionais, apesar de pouco freqüente e muito desconfortável.

Pesquisas mostram que eventos que ocorreram nos últimos dois anos da vida da pessoa podem contribuir para uma pessoa chegar ao estado de vulnerabilidade que vai desencadear uma crise de pânico. Os eventos podem ser de vários tipos como separação, doença, morte de alguém próximo, vivências traumáticas, crises existenciais, crises profissionais, mudanças importantes na vida etc.

Estes fatores aumentam significativamente o nível de estresse e podem levar a pessoa a um grau de vulnerabilidade que vai disparar uma crise de pânico em algum momento.

O que caracteriza a Síndrome do Pânico é que estas crises passam a se repetir. A partir de uma crise inicial a pessoa começa a apresentar crises repetidas, sentindo-se insegura, esperando ansiosamente por uma nova crise que pode ocorrer a qualquer momento.

Há alguns fatores que levam uma pessoa a desenvolver este padrão repetitivo de crises que caracteriza a Síndrome do Pânico.

Uma das razões é que geralmente as primeiras crises acabam sendo vividas como uma experiência traumática. Quando dizemos que uma experiência foi traumática, significa que ela fica registrada num circuito específico de "memória emocional" que passa a disparar a mesma reação emocional automaticamente, sem a participação da consciência. Sempre que aparecem algumas reações parecidas no corpo inicia-se uma nova crise de pânico.

Outros fatores anteriores podem tornar uma pessoa vulnerável a desenvolver um Transtorno de Pânico, como ter um temperamento mais ansioso, ter vivido ansiedade de separação na infância, ter sido criado por pais ansiosos, etc. Um fator importante que contribui para o desenvolvimento do Pânico é que estas pessoas geralmente têm falhas no processo de auto-regulação emocional, ficando ansiosas e não sabendo como se acalmar. Todos estes fatores, combinados ou não, contribuem para que uma pessoa venha a desenvolver Síndrome do Pânico.


O Medo das Reações do Corpo

Na Síndrome do Pânico, várias sensações do corpo acabam se associando às crises e passam a ser interpretados como um sinal de perigo iminente, do início de uma possível crise. Sinais tão diversos como a tensão decorrente de uma resposta de raiva, o enjôo de algo que não caiu bem no estômago, o cansaço de uma noite mal dormida, a tristeza de alguma perda, enfim todo o espectro das sensações e sentimentos pode ser equivocadamente interpretado como indício de uma crise de pânico, levando a pessoa a se assustar e assim, com medo do medo, iniciar uma crise.

A pessoa faz constantes interpretações equivocadas e catastróficas de suas reações e sensações corporais, achando que vai ter um ataque cardíaco, que está doente, que vai desmaiar, que vai morrer, etc. É comum a pessoa viver ansiosamente o que poderia ser vivido como sentimentos diferenciados. Numa situação que poderia despertar alegria, a pessoa se sente ansiosa; numa situação que provocaria raiva ela também se sente ansiosa. Qualquer reação interna ou sentimento mais intenso pode disparar reações de ansiedade.

Esta perda de discriminação da paisagem interna compromete seriamente a vida da pessoa, pois esta se sente ameaçada constantemente por suas próprias sensações corporais. O corpo passa a ser a maior fonte de ameaça. Perder a confiança no próprio corpo leva a uma experiência de extrema fragilidade.

Geralmente algumas das reações corporais que estavam presentes na primeira crise ficam associadas a perigo e passam, a partir daí, a funcionar como disparadores de novas crises. Sempre que estas reações aparecem dispara-se uma resposta automática de ansiedade, o que inicia uma crise de pânico.

As crises de pânico se iniciam geralmente a partir de um susto - consciente ou não - em relação a algumas reações do corpo. As reações disparadoras podem ser variadas, desde uma alteração nos batimentos cardíacos, uma sensação de tontura, falta de ar, enjôo, palpitação, tremor, etc.

Numa crise de pânico a pessoa reage frente aquilo que seu cérebro interpreta como um perigo. Não há um perigo real, apenas uma hiperativação do circuito do medo que dispara um alarme na presença de algumas reações corporais. A presença destes gatilhos corporais pode disparar ansiedade mesmo quando a pessoa não tem consciência deles. Pesquisas apontam, por exemplo, que numa crise de pânico noturna, reações corporais que ficaram associadas a perigo surgem com a pessoa ainda dormindo, e disparam uma reação de ansiedade que acorda a pessoa, muitas vezes já tendo uma crise. Enfraquecer esta associação reações do corpo-perigo, que dispara uma crise de pânico é um dos focos do tratamento.



O Curto-circuito Corpo-Emoção-Pensamento

Podemos identificar a emoção de medo/ansiedade ocorrendo em três níveis: como reações fisiológicas (alterações na pressão sanguínea, nos batimentos cardíacos, piloereção, suor, hiperventilação etc), como reações afetivas (sentimentos de apreensão, desamparo, ansiedade, desespero etc) e como reações cognitivas (preocupação, pensamentos catastróficos, ruminações etc)

A ansiedade produz reações fisiológicas que são naturais desta emoção, como taquicardia e respiração curta. A pessoa com Pânico tende a interpretar estas reações como se fossem perigosas - sinal de doença, de catástrofe iminente, etc. Estas interpretações, na forma de pensamentos catastróficos, acabam por produzir mais ansiedade, o que por sua vez aumenta ainda mais as reações fisiológicas .... reforçando assim os pensamentos catastróficos.

Cria-se assim um circuito infindável onde as reações fisiológicas naturais da emoção de medo/ansiedade são interpretadas equivocadamente como perigosas em si, o que acaba por produzir mais ansiedade, que por sua vez alimenta os pensamentos catastróficos, num processo sem fim. Enquanto a pessoa não interromper este curto-circuito ela não consegue se livrar das crises de pânico.




Expectativa Constante de Perigo

O estado de ansiedade leva a automatismos no processo de atenção e pensamento. A atenção passa a se deslocar descontroladamente, monitorando o corpo em busca de algo que possa representar perigo. O enfraquecimento da capacidade de controle voluntário da atenção está relacionado à dificuldade de concentração frequentemente relatada pelas pessoas ansiosas.

Sob ansiedade a consciência é tomada por um fluxo de preocupações, pensamentos e ruminações e a pessoa sente que tem pouco domínio de sua mente. Surgem interpretações equivocadas das reações corporais, pensamentos automáticos catastróficos, onde a pessoa passa a esperar sempre pelo pior.

A ansiedade é a emoção típica da expectativa de perigo, ela ocorre quando a pessoa se projeta numa situação futura sentida como ameaçadora: "e se... eu vou... vai acontecer... vou passar mal...".

A pessoa vive a maior parte do tempo tomada por graus variados de ansiedade e tem dificuldade de se sentir presente e inteira no momento atual, vivendo como "prisioneira do futuro". Criar presença e fortalecer a atenção são focos importantes no tratamento.



Os Dois Processos de Regulação Emocional
O ser humano dispõe de dois processos básicos de regulação emocional: auto-regulação e regulação pelo vínculo.

Através do processo de auto-regulação emocional podemos regular o nosso próprio estado interno, nos acalmando, nos contendo, nos motivando etc.

Através do processo de regulação pelos vínculos, podemos influenciar reciprocamente a fisiologia e os afetos um do outro e assim podemos nos acalmar e nos regular nos relacionamentos com pessoas de nossa confiança. Os dois processos são normais, necessários e importantes ao longo da vida.

Nas pessoas que desenvolvem Síndrome do Pânico encontramos problemas nestes dois processos, tanto uma precária capacidade de auto-regulação como um enfraquecimento nos processos de regulação pelos vínculos, muitas vezes decorrentes de traumas de relacionamentos e ansiedades infantis que se reatualizam.

Tomada pela ansiedade nas crises, mas também num grau menor no período entre as crises, a pessoa com pânico não sabe como apagar o fogo que arde dentro de si. Daí a importância de desenvolver bem os processos de auto-regulação e de regulação pelo vínculo.



Processos de Auto-Regulação
A qualidade da relação com a própria excitação interna começa a se moldar nas experiências precoces de vida. Inicialmente a mãe ajuda a regular o corpo da criança até que o corpo um pouco mais maduro possa se auto-regular. Observa-se que nas pessoas com Síndrome do Pânico esta função não está bem desenvolvida e a pessoa sente-se facilmente ansiosa e vulnerável frente as reações que dominam o seu corpo.

É comum, por exemplo, as pessoas que desenvolvem algum transtorno de ansiedade terem tido mães ansiosas, emocionalmente hiper-reativas, que ao invés de acalmarem a criança, a deixavam mais assustadas a cada pequeno incidente, como um tropeção ou um simples resfriado.

Experiências de vida desde a infância precoce podem atrapalhar o desenvolvimento da capacidade de auto-regulação, tornando uma pessoa com baixa tolerância à excitação interna. Isto aumenta a vulnerabilidade da pessoa aos transtornos ansiosos como a Síndrome do Pânico.

Muitas pessoas com Pânico costumam solicitar a presença constante de alguém para que se sintam mais seguras. Buscam compensar a sua dificuldade de auto-regulação através de uma regulação pelo vínculo.



Dois Níveis do Vínculo: Contato e Conexão
Quando duas pessoas estão conversando, elas estão em contato, mas não necessariamente em conexão. Contato é uma interação de presença, que pode ser superficial, enquanto conexão é uma ligação profunda que ocorre mesmo quando as pessoas estão distantes. Duas pessoas podem estar em contato, conversando, mas com baixíssima conexão, como numa situação social formal. Por outro lado, duas pessoas podem estar fisicamente distantes, e portanto sem contato, mas se sentirem conectadas.

Esta distinção entre contato e conexão é muito importante para compreender o que ocorre na situação que produz as crises de pânico.

Muitas pessoas relatam não ter crises de Pânico enquanto estão acompanhadas de alguém confiável. Porém, isto é verdadeiro enquanto elas se sentem conectadas com esta pessoa. Quando a outra pessoa está ao lado - portanto em contato - mas sem conexão emocional, a crise de Pânico pode se instalar com mais probabilidade. Algumas pessoas chegam a relatar a sensação de perda a conexão com o outro antes de uma crise de pânico eclodir.

A pessoa com pânico geralmente conhece a sensação de "estar ausente", desconectada, se sentindo distante mesmo de quem está ao seu lado.

A conexão com o outro parece prevenir crises de ansiedade por oferecer uma proteção através do vínculo, uma garantia que protege da sensação de desamparo e vulnerabilidade. Nesta situação, o corpo da pessoa confiável funciona como um "assegurador do funcionamento normal do corpo" da pessoa com pânico. Na ausência da conexão com o outro, o corpo poderia se desregular e a sensação de pânico aparecer.



Regulação pelo Vínculo

A regulação pelo vínculo ocorre, por exemplo, quando a mãe acalma a criança assustada, pegando-a no colo, dirigindo-lhe palavras num tom de voz sereno, ajudando deste modo a diminuir a ansiedade e a agitação da criança. Este processo envolve o estabelecimento de um vínculo com uma comunicação profunda de estados emocionais, com conexão e não apenas contato.

É comum as pessoas que desenvolvem Pânico terem tido experiências vinculares traumáticas, que podem envolver perdas, rompimentos, abandono, etc. Estes traumas prejudicaram a capacidade da pessoa estabelecer e manter conexões emocionais profundas, fator essencial para a regulação emocional pelo vínculo.

Assim a pessoa pode algumas vezes se sentir protegida com a presença de alguém de sua confiança, mas acaba voltando ao estado de vulnerabilidade tão logo esta pessoa se afaste ou ela perca a conexão. Há uma precariedade na conexão vincular que se torna inconstante e frágil.





O Desamparo

Há uma relação significativa entre o Pânico e as crises de ansiedade disparadas pelas situações de separação na infância. Uma boa parte das pessoas que desenvolvem Transtorno do Pânico não conseguiu construir uma referência interna do outro (inicialmente a mãe) que lhe propiciasse segurança e estabilidade emocional. Esta falta de confiança pode trazer, em momentos críticos, vivências profundas de desconexão e desamparo, disparando crises de pânico.

A experiência do Pânico é muito próxima do desespero atávico de uma criança pequena que se sente sozinha, uma experiência limite de sofrimento intenso, de sentir-se exposta ao devir, frágil, desp rotegida, sob o risco do aniquilamento e da morte.

As pessoas com Pânico sofrem com uma falta de conexão básica, falta de conexão e confiança nos vínculos e falta de conexão e confiança no corpo, o que leva a uma vivência de insegurança, com sentimentos de fragilidade, vulnerabilidade e desamparo.




O TRATAMENTO

Objetivos Principais
Há algumas diretrizes importantes para o tratamento da Síndrome do Pânico:

1 - Etapa Educativa: compreender o que é o Pânico, assumindo a atitude certa para lidar com a ansiedade e as crises.

Os sintomas do pânico são intoleráveis enquanto não compreendidos. A crise de pânico é um estado de intensa ansiedade, na qual o corpo da pessoa reage como se estivesse sob uma forte ameaça. Compreender este processo é fundamental para a sua superação. Nesta etapa vamos aprender o que é a ansiedade, o que ocorre numa crise de pânico, o papel do curto-circuito emoção-corpo-pensamento na manutenção do pânico, os processos de auto-regulação, de regulação pelo vínculo, etc.

A compreensão do Transtorno Pânico e dos Princípios do Tratamento favorece uma atitude construtiva e participativa, assim como o estabelecimento de uma aliança terapêutica para se desenvolver um bom trabalho.

2 - Auto-gerenciamento: desenvolvendo a capacidade de regulação emocional.

A pessoa com pânico precisa desenvolver uma melhor capacidade de regulação emocional, aprendendo a influenciar seu estado emocional, regulando o nível de ansiedade, diminuindo assim o sentimento de vulnerabilidade e a incidência de novas crises.

Este processo é possível pelo aprendizado de técnicas de auto-gerenciamento. Utilizamos um amplo repertório de técnicas de auto-gerenciamento que incluem trabalhos respiratórios, técnicas de direcionamento da atenção, fortalecimento da capacidade de concentração, técnicas visuais variadas (convergência binocular focal, percepção de campo etc), reorganização da forma somática através do Método dos Cinco Passos, técnicas de relaxamento etc.


Estas técnicas de auto-gerenciamento ensinam à pessoa como influir sobre os seus estados internos, desenvolvendo a capacidade de auto-regulação.
Através do manejo voluntário dos padrões somático-emocionais que mantém o estado de pânico pré-organizado - a arquitetura da ansiedade - podemos reorganizar e transformar estes padrões que mantém o gatilho do pânico armado, pronto para disparar novas crises.

Estas técnicas têm uma forte eficácia ao influenciar, por ação reversa, os centros cerebrais que desencadeiam as respostas de pânico, diminuindo o nível de ansiedade e a intensidade das crises.

3 - Aumentar a tolerância à excitação interna.

A pessoa com pânico tende a interpretar as reações de seu corpo, que fazem parte do estado ansioso, como se fossem sinais catastróficos, indicadores de um possível perigo, como um desmaio, um ataque cardíaco iminente, sinal de perda de controle, etc. É necessário enfraquecer esta associação automática onde a presença de algumas sensações corporais disparam uma reação automática de ansiedade, a se inicia o processo que leva ao pânico.

Para ajudar no enfraquecimento desta associação corpo-perigo e aumentar a tolerância ao que é sentido, utilizamos dois caminhos básicos.

(1) Técnicas de desensibilização, onde utilizamos exercícios de exposição gradual às sensações corporais temidas, processo denominado "exposição interoceptiva".

(2) Técnicas de auto-observação, com atenção dirigida às reações da ansiedade e criação de um diálogo com as mensagens emocionais não ouvidas que o corpo está expressando.

Estes recursos ajudam a aumentar a tolerância à excitação interna e na familiarização com as reações do corpo, as emoções e sentimentos. É importante a pessoa ensinar ao seu cérebro como as sensações corporais não são perigosas, e como a ansiedade é apenas uma emoção que expressa uma expectativa de perigo, mas não é perigosa em si.

4 - Desenvolver um "eu observador", permitindo diferenciar-se dos pensamentos ansiosos.

Sob estado de ansiedade a pessoa é inundada de distorções cognitivas, com pensamentos que se projetam no futuro esperando pelo pior e interpretando as sensações em seu corpo como sinais de perigo iminente.

É importante trabalhar no desenvolvimento da capacidade de auto-observação identificando e diferenciando-se dos pensamentos catastróficos que derivam da ansiedade e contribuem para se criar mais ansiedade.

Neste processo a pessoa aprende a observar e reconhecer seus padrões de pensamentos e suas expectativas catastróficas sem ser dominada por eles. Aprende a ancorar o ego no “eu que observa” e não no tumultuoso “eu que pensa”.

É importante também desenvolver a capacidade focalizar a atenção como estratégia para se diminuir a ansiedade. Quando a pessoa consegue criar presença e focar sua atenção, a ansiedade diminui significativamente. Para atingir estes objetivos, utilizamos várias técnicas de auto-observação e fortalecimento da capacidade de direcionamento da atenção.

5 - Desenvolver a capacidade de regulação emocional através dos vínculos.

Além da capacidade de auto-regulação é importante fortalecer a capacidade de se regular pelos vínculos, o que envolve desenvolver a capacidade de estabelecer e sustentar conexões profundas e vínculos de confiança. Este processo vai permitir que a pessoa supere o desamparo que a mantém vulnerável às crises de Pânico.

Neste processo revemos a história de vida de relacionamentos, incluindo os traumas emocionais que possam ter comprometido a confiança e potência vincular. Buscamos ajudar na reorganização dos padrões vinculares em direção a relações mais estáveis que possam permitir criar uma rede de vínculos e conexões mais previsíveis, essenciais para a proteção das crises de Pânico.

6 - Elaborar outros processos psicológicos atuantes

É importante mapear os fatores que estavam presentes quando a Síndrome do Pânico começou e que podem ter contribuído para a eclosão das crises.

Neste contexto podem estar presentes ambientes e eventos estressantes, assim como crises existenciais, crises em relacionamentos, crises profissionais e transições, como mudanças de fases da vida, por exemplo. A desestabilização emocional trazida por estes eventos poderia produzir estados internos de fragilidade e vulnerabilidade, responsáveis pela eclosão das primeiras crises de pânico.

Num nível mais profundo buscamos investigar e trabalhar as memórias de experiências de vulnerabilidade e traumas que poderiam estar se reeditando nas experiências atuais de pânico. Do mesmo modo é importante rever os padrões de relacionamento com mãe/pai na infância, pois padrões ansiosos e ambivalentes de vínculo podem ter uma forte influência sobre o aparecimento e manutenção de transtornos de ansiedade na vida adulta.

Os melhores resultados são obtidos por um tratamento que contemple todos estes objetivos: a compreensão do processo do pânico, o desenvolvimento da capacidade de auto-regulação, o aumento da tolerância à excitação interna, o desenvolvimento do eu que observa, o desenvolvimento da capacidade de regulação pelo vínculo e a elaboração dos processos de vida que levaram ao Pânico.

Uma combinação destes objetivos é a melhor solução para um tratamento eficaz da Síndrome do Pânico.



Sobre a Medicação
Os remédios podem ser recursos auxiliares importantes para o controle das crises de pânico, trabalhando conjuntamente com a psicoterapia para ajudar na superação da Síndrome do Pânico.

Porém, há algumas ponderações sobre a sua utilização . Primeiro, é necessário ter claro que os remédios não ensinam. Eles não ensinam à pessoa como ela própria pode influenciar seus estados internos e assim a superar o sentimento de impotência que o pânico traz. Não ensinam a pessoa a compreender os sentimentos e experiências que desencadeiam as crises de pânico. E não ajudam a pessoa a perder o medo das reações de seu corpo e a ganhar uma compreensão mais profunda de seus sentimentos. Os remédios - quando utilizados - devem ser vistos como auxiliares do tratamento psicológico.

Algumas pessoas optam por um tratamento conjugado de medicação e psicoterapia enquanto outras optam por tratar o pânico somente com uma psicoterapia especializada. Na psicoterapia especializada utilizamos técnicas de auto-gerenciamento – para manejar os níveis de ansiedade e controlar as crises – e ao mesmo tempo trabalhamos as questões psicológicas envolvidas. A opção mais precária seria tratar o pânico somente com medicação, visto que o índice de recaídas é maior quando há somente tratamento medicamentoso do que quando há também um tratamento psicológico. Os remédios mal administrados podem acabar mascarando por anos o sofrimento ao invés de ajudar a pessoa a superá-lo.

Atualmente é possível tratar a pessoa com Síndrome de Pânico sem a utilização de medicação e temos obtido bons resultados tanto com pessoas que estão paralelamente tomando medicação como com aquelas que preferem não tomar remédios.

Melhora: Um Horizonte Possível
Para uma pessoa ficar boa do Pânico não basta controlar as crises, é necessário integrar as sensações e sentimentos que estavam disparando as crises e assim superar o estado interno de fragilidade e desamparo.

A melhora advém quando a pessoa torna-se capaz de sentir-se identificada com seu corpo, capaz de influenciar seus estados internos, sentindo-se conectada com os outros à sua volta, podendo lidar com os sentimentos internos, se reconectando com os fatores internos que a precipitaram no Pânico e podendo lidar com eles de um modo mais satisfatório.

Superar a experiência da Transtorno de Pânico pode ser uma grande oportunidade de crescimento pessoal, de uma retomada vital e contemporânea do processo psicológico de vida de cada um.




COORDENAÇÃO




Artur Scarpato : Psicólogo Clínico (PUC SP). Mestre em Psicologia Clínica pela PUC SP. Especialização em Psicologia Hospitalar pelo Hospital das Clínicas da U.S.P. e em Cinesiologia Psicológica pelo Instituto Sedes Sapientiae. Desenvolve desde 1995 um tratamento especializado para pessoas com Transtorno do Pânico.


http://www.psicoterapia.psc.br/blog/


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http://animaconsultorio.site.med.br/index.asp?PageName=Doen-E7as-20Psiqui-E1tricas



http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=148


http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/ListaNoticiaBusca&palavra=afetivo&tipo=1&idCategoriaNoticia=0&pagina=



1http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=44

Estabilizadores do Humor / Transtorno

Estabilizadores do Humor são substâncias utilizadas para a manutenção da estabilidade do humor, não sendo essencialmente antidepressivas nem sedativas. Internacionalmente reconhecem-se três substâncias principais, capazes de desempenhar tal papel: o Lítio, a Carbamazepina e o Ácido Valpróico, mais recentemente outras substâncias foram destinadas a esse fim, como o Divalproato de Sódio, Oxcarbazepinas,Topiramato, Lamotrigina. Evidentemente essa lista tende a aumentar progressivamente, de acordo com as novas pesquisas psicofarmacológicas. 

Alguns outros anticonvulsivantes estão merecendo estudos sobre sua eficácia como Estabilizadoras do Humor, como é o caso da Lamorigina e da Gabapentina. Mais comumente, à exceção do Lítio, todos os demaisEstabilizadores do Humor são, concomitantemente, anticonvulsivantes.

Principais Estabilizadores do Humor no Brasil
Nomes Químicos	Nomes Comerciais
Carbamazepina	Tegreto, Tegretard
Oxcarbazepina	Trileptal, Oleptal
Carbonato de Lítio	Carbolitium, Litiocar, Neurolitium
Ácido Valpróico	Depakene, Valpakine
Divalproato de Sódio	Depakote
Lamotrigina	Lamictal, Neurim
Gabapentina	Neurontim, Progresse
Topiramato	Topamax, Amato

A indicação exclusiva para Estabilizadores do Humor são osTranstornos Afetivos Bipolares e os Episódios de Mania (Euforia) ou deHipomania. 

O tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar sem estes Estabilizadores do Humor se complica devido ao fato dos antidepressivos estarem sujeitos à desencadear crises de euforia, assim como os sedativos terem probabilidade de desencadear a depressão. 

Desta forma, tanto o Carbonato de Lítio, quanto a Carbamazepina são utilizados sempre como coadjuvantes quase indispensáveis do tratamento.

CARBAMAZEPINA

CARBAMAZEPINA
TEGRETARD
TEGRETOL

A carbamazepina é um derivado tricíclico do iminostibeno. Estruturalmente a carbamazepina é similar aos fármacos psicoativos (imipramina, clorpromazina e maprotilina) e compartilha algumas características estruturais com os anticonvulsivos (fenitoína, clonazepam e fenobarbital). 

O mecanismo exato da ação anticonvulsiva da carbamazepina é desconhecido; pode deprimir a atividade do núcleo ventral anterior do tálamo, porém o significado não está completamente esclarecido. Como antineurálgico pode atuar no SNC diminuindo a transmissão sináptica ou a adição da estimulação temporal que dá origem à descarga neuronal. Estimula a liberação de hormônio antidiurético. 

Outras ações secundárias descritas se referem ao efeito anticolinérgico, antidepressivo, inibidor da transmissão neuromuscular e antiarrítmico. A absorção é lenta e variável, porém é quase completamente absorvido no trato gastrintestinal.Sua união às proteínas é muito alta (de 55% a 59% em crianças e 76% em adultos). 

A carbamazepina é metabolizado no fígado e um metabólito, acarbamazepina-10, 11-epóxido, tem atividade anticonvulsiva, antidrepressiva e antineurálgica. Seu início de ação como anticonvulsivo varia entre dias e meses, o que depende de cada paciente devido à auto-indução do metabolismo; o alívio da dor na nevralgia do trigêmeo varia entre 24 a 72 horas. É eliminado em 72% por via renal (3% como fármaco inalterado).

Indicações
Epilepsia. Tratamento das crises convulsivas parciais com sintomatologia simples ou complexa, crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas (grande mal), crises convulsivas mistas. Anticonvulsivo de primeira eleição. Neuralgia do trigêmeo. Estabilização do Humor.

DoseAdultos - como anticonvulsivo: dose inicial de: 200mg 2 vezes no primeiro dia, com aumentos até 200mg ao dia em intervalos semanais, até obter a resposta ótima; manutenção: 800mg a 1,2g/dia; dose máxima: em pacientes de 12 a 15 anos, 1g/dia; maiores de 15 anos, 1,2g/dia. Essas mesmas doses podem ser utilizadas como Estabilizador do Humor.

Antineurálgico: no início 100 mg, 2 vezes no primeiro dia, com aumento de até 200mg em dias alternados em frações de 100mg a cada 12 horas até o alívio da dor; manutenção: 200mg a 1,2g/dia em várias doses; dose máxima: 1,2g/dia. 

Doses pediátricas - crianças até 6 anos: 10 a 20mg/kg/dia, divididos em 2 a 3 doses; manutenção: 250 a 350mg/dia, sem ultrapassar 400mg/dia; crianças de 6 a 12 anos: 100mg, 2 vezes no primeiro dia, com aumento de até 100mg/dia, com intervalos semanais até obter a resposta ótima; manutenção: 400 a 800mg/dia. 

A dosagem não deve superar, em geral, 1g/dia. Sempre que for possível, a dose diária total deve ser dividida em 3 a 4 doses.

Reações adversasEm pacientes que apresentam letargia, debilidade, náuseas, vômitos, confusão ou hostilidade, anomalias neurológicas ou estupor, deve-se suspeitar de hiponatremia. São de incidência mais freqüente: visão turva, cefaléia contínua, aumento da freqüência de crises convulsivas, sonolência e debilidade. 

Raramente pode causar bradicardia, dificuldade de respiração, disartria, rigidez, tremor, alucinações visuais, fezes pálidas, hemorragias ou hematomas, febre, adenopatias, linfadenopatias e parestesias. Sinais de superdosagem: enjôos agudos, sonolência grave, taquicardia, depressão respiratória, crises convulsivas, tremores ou contrações. Erupção cutânea ou prurido.

Precauções
Deve-se ter cuidado ao dirigir, no manuseio de máquinas ou ao realizar trabalhos que exijam atenção e coordenação. Em pacientes diabéticos poderá haver um aumento nas concentrações de açúcar na urina. 

Os pacientes de idade avançada podem ser mais sensíveis que os jovens à agitação e confusão, bloqueio cardíaco auriculoventricular ou bradicardia induzidos pela carbamazepina. Os efeitos leucopênicos e trombocitopênicos podem originar maior incidência de infecção microbiana, retardo na cicatrização e hemorragia gengival.

InteraçõesO paracetamol pode aumentar o risco de hepatoxicidade e diminuir os efeitos terapêuticos desta droga. Pode diminuir o efeito dos corticosteróides devido ao aumento do metabolismo destes. Se estimulado o metabolismo hepático das xantinas (teofilina, aminofilina), podem diminuir os efeitos dos anticoagulantes derivados da cumarina por indução da atividade enzimática microssômica hepática. 

Diminuição das concentrações séricas e redução das vidas médias de eliminação de primidona, ácido valpróico, barbitúricos, benzodiazepinas ou anticonvulsivos do grupo succinimida ou hidantoína. Os efeitos depressores sobre o SNC são potencializados com o uso simultâneo de antidepressivos tricíclicos, aloperidol, loxapina, fenotiazinas ou tioxantenos. 

Os inibidores da anidrase carbônica podem produzir um aumento do risco de osteopenia. A cimetidina pode aumentar a concentração plasmática de carbamazepina.Aumenta o metabolismo e, portanto, diminuem os efeitos terapêuticos da ciclosporina, anticoncepcionais orais que contenham estrogênios, dacarbazina, glicosídeos digitálicos, estrogênios, levotiroxina, mexiletina e quinidina. 

O danazol, diltiazem, eritromicina, dextropropoxifeno ou verapamil podem inibir o metabolismo da carbamazepina. Em pacientes tratados com doses elevadas de mebendazol, foi demonstrado que as concentrações plasmáticas da carbamazepina são diminuídas. O uso de IMAO pode originar crises hiperpiréticas, crises hipertensivas e convulsões graves.

Contra-indicaçõesCrises de ausência atípicas ou generalizadas. Crises atônicas. Crises convulsivas mioclônicas, bloqueio A-V, antecedentes de depressão da medula óssea. A relação risco-benefício deverá ser avaliada na presença de gravidez, lactação, diabetes mellitus, glaucoma, disfunção hepática ou renal e reações hemáticas adversas por outros medicamentos.

LÍTIO

CARBOLIM
CARBOLITIUM
LITIOCAR
NEUROLITHIUM

Antes de mais nada, deve ficar claro que não tem nenhuma base científica comprovada a utilização do Lítio para prevenção ou tratamento inespecífico de problemas emocionais em pacientes que tenham apresentado zero de Lítio no sangue, pois o normal de qualquer pessoa que não está entratamento com Lítio é mesmo zero.   

Ainda não foi claramente estabelecido o mecanismo exato de ação doLítio. Postulam-se duas teorias. A primeira relaciona o efeito estabilizador do ânimo com uma redução na concentração do neurotransmissor catecolamina, mediada possivelmente pelo efeito do íon lítio na enzima adenosina trifosfatase Na+/K+-dependente, para produzir um aumento no transporte transmembrana neuronal do íon sódio. 

A segunda hipótese é que o Lítio pode diminuir as concentrações de monofosfato de adenosina cíclico (AMPcíclico), o que por sua vez pode originar diminuição da sensibilidade dos receptores da adenilatociclase sensíveis aos hormônios. É absorvido por via oral de forma rápida e completa. 

O Lítio não se une às proteínas plasmáticas nem é metabolizado, e elimina-se 95% de forma inalterada pelo rim. A eliminação é inicialmente rápida e, após tratamento prolongado, torna-se mais lenta. 

Na forma ativa o Lítio pode ser reabsorvido 80% no túbulo proximal. A velocidade de excreção diminui com o aumento da idade.No início do tratamento a meia-vida é bifásica, a concentração sérica diminui com rapidez durante as 5 a 6 horas iniciais, seguida de uma diminuição gradual durante as 24 horas seguintes. O início de sua ação terapêutica pode demorar de 1 a 3 semanas.

IndicaçõesO Lítio é usado exclusivamente para o tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar.

DoseA dose usual para adultos na fase maníaca aguda é de 600mg por via oral, 3 vezes ao dia; para manutenção, 300mg por via oral, 3 ou 4 vezes ao dia.
Reações adversas.

Freqüência de micção aumentada, aumento da sede, náuseas, tremor das mãos, desvanecimentos, taquicardia, pulso irregular, dispnéia de esforço, sonolência, confusão.

Precauções
O Lítio é excretado no leite materno e em alguns lactentes foram descritos sinais de toxicidade, tais como hipotonia, hipotermia, cianose e alterações no eletrocardiograma. Os idosos necessitam, geralmente, de uma dose menor, devido a o volume de distribuição e a velocidade do clearance renal estarem reduzidos. 

O Lítio é potencialmente tóxico para o sistema nervoso central, inclusive em concentrações séricas dentro do alcance terapêutico. Deve ser administrado com precaução na presença de doença cardiovascular (pode exacerbar-se), na presença de alterações do sistema nervoso central (epilepsia e parkinsonismo), em casos de desidratação grave (aumenta o risco de toxicidade) e quando existir insuficiência renal ou retenção urinária. 

A toxicidade por Lítio pode aparecer em concentrações séricas terapêuticas ou próximas a elas. Durante a fase maníaca aguda, o paciente pode ter uma grande capacidade para tolerar o lítio, dado que este diminui a reabsorção de sódio pelos túbulos renais. Recomenda-se o consumo de cloreto de sódio e uma adequada ingestão de líquidos (2,5 a 3 litros por dia).Sua administração deve ser cuidadosa nos casos de bócio ou hipotireoidismo, já que pode agravá-los. 

Antes e durante o tratamento, recomenda-se efetuar a determinação da função renal, contagem de leucócitos e eletrocardiogramas. É aconselhável efetuar exames do lítio sérico durante o tratamento.

Interações
O uso simultâneo com antitireóideos, iodeto de cálcio, glicerol iodado ou iodeto de potássio pode potencializar os efeitos hipotireóideos destes fármacos e do lítio. Os antiinflamatórios não esteróides (AINE) podem aumentar os efeitos tóxicos do lítio pela diminuição de sua excreção renal. 

O uso de diuréticos pode provocar uma toxicidade grave ao retardar sua excreção renal e aumentar, em conseqüência, as concentrações séricas. A associação com haloperidol (freqüente) tem produzido, em alguns casos, toxicidade neurológica e lesão cerebral irreversível.

Contra-indicaçõesGravidez, lactação, disfunção renal ou cardíaca grave.

ÁCIDO VALPRÓICO

DEPAKENE
VALPAKINE

Não se conhece exatamente o mecanismo de ação do Ácido Valpróico, porém acredita-se que esteja relacionado com um aumento direto ou secundário das concentrações de GABA (ácido gama-aminobutírico), um neurotransmissor, possivelmente causado pela redução de seu metabolismo ou sua recaptação nos tecidos cerebrais. 

O Ácido Valpróico é de absorção rápida no trato gastrintestinal, a qual porém demora mais quando ingerido com alimentos. Em concentrações séricas terapêuticas acima de 50mg/ml, sua união às proteínas é de 90%; à medida que aumenta a concentração, a fração livre se torna maior, e assim aumenta o gradiente de concentração no cérebro. 

Seu metabolismo é fundamentalmente hepático. A meia-vida do Ácido Valpróico é muito variável, de 6 a 16 horas, e as concentrações séricas terapêuticas variam de 50 a 100mg/ml. É eliminado por via renal, principalmente como conjugado glicurônico, e em pequenas quantidades pelas fezes e pelo ar expirado. Atravessa a placenta e é excretado no leite materno.

Indicações
Tratamento da epilepsia (crise de ausência, pequeno mal). Como coadjuvante no tratamento das crises mistas da epilepsia e do transtorno bipolar do humor.

Dose
A dose usual para adultos é de 5 a 15mg/kg/dia por via oral; a dose é aumentada semanalmente em 5 a 10mg/kg/dia conforme a tolerância, até um máximo de 60mg/kg/dia. A dose usual pediátrica (para crianças de 1 a 12 anos) é de 15 a 45mg/kg/dia.

Reações adversasHepatotoxicidade grave ou fatal (risco maior em crianças que recebem outros anticonvulsivos simultaneamente), alterações intestinais, diarréia, tremores, náuseas, vômitos, erupções cutâneas, hemorragias ou hematomas por trombocitopenia ou inibição da agregação plaquetária, sonolência.

Precauções
A administração de Ácido Valpróico requer cuidados, especialmente nas crianças (maior risco de desenvolver hepatotoxicidade grave), na presença de discrasias sangüíneas, doença cerebral orgânica, doença hepática e disfunção renal. Deve ser empregado com cautela nos casos que requerem qualquer tipo de cirurgia, tratamento dental ou de emergência devido ao possível prolongamento do tempo de sangria. 

Não se recomenda a ingestão de álcool ou outros depressores de SNC quando em uso de Ácido Valpróico. Na suspensão de sua administração a dose deve ser reduzida gradualmente, pois a suspensão repentina pode precipitar a crise ou o estado epiléptico. Nos casos em que se utiliza o ácido valpróico para substituir ou suplementar outra terapêutica anticonvulsiva, as doses devem ser aumentadas de forma gradual conforme a redução da outra medicação, a fim de manter o controle da crise. 

A meia-vida do Ácido Valpróico pode prolongar-se consideravelmente em pacientes com disfunção hepática e em crianças menores de 18 meses. Recomenda-se que, antes do tratamento e perio-dicamente durante a sua duração, sejam feitas determinações do tempo de sangramento, contagem sangüínea e de plaquetas, determinação da função hepática e renal.

Interações
A hipoprotrombinemia induzida pelo Ácido Valpróico pode aumentar a atividade dos derivados da cumarina e indandiona, e aumentar o risco de hemorragia em pacientes que recebem heparina ou trombolíticos. O uso simultâneo com antidepressivos tricíclicos, haloperidol, inibidores da monoaminooxidase e fenotiazinas pode potencializar a depressão de SNC e reduzir o limiar convulsivo. 

A administração juntamente com medicamentos hepatotóxicos pode aumentar o risco de hepatotoxicidade. A associação com fenitoína pode provocar crises convulsivas inesperadas ou a toxicidade por esta droga devido à interferência na sua união com as proteínas. O uso em conjunto com carbamazepina pode provocar concentrações séricas menores e diminuição da meia-vida devido ao aumento do metabolismo induzido pela atividade das enzimas microssômicas hepáticas. 

O uso simultâneo com barbitúricos ou primidona pode aumentar as concentrações séricas desses medicamentos devido ao deslocamento das uniões com as proteínas e, por conseguinte, o risco de toxicidade neurológica e depressão de SNC.A administração juntamente com inibidores da agregação plaquetária pode aumentar o risco de hemorragias.

Contra-indicaçõesDisfunção hepática grave, gravidez (pode produzir anomalias no tubo neural do feto).

DIVALPROATO DE SÓDIO

DEPAKOTE

Doses orais equivalentes dos produtos Divalproato de Sódio e Ácido Valpróico liberam quantidades equivalentes de íon valproato sistemicamente. Devido ao revestimento entérico do Divalproato de Sódio, a absorção é retardada em uma hora após a administração oral. 

O revestimento entérico do Divalproato de Sódio pode reduzir a incidência do efeito irritativo gastrintestinal do valproato, quando comparado ao Acido Valpróico cápsulas.

Populações especiais
Neonatos - crianças nos dois primeiros meses de vida têm uma marcada diminuição de eliminação de valproato, quando comparadas com crianças mais velhas e adultos.

Crianças - pacientes pediátricos (entre 3 meses e 10 anos de idade) têm depurações 50% mais altas em relação aos adultos, demonstrados no peso (isto é, ml/min/kg). Acima dos 10 anos de idade, as crianças têm parâmetros farmacocinéticos que se aproximam dos adultos.

Idosos - pacientes idosos (entre 68 e 89 anos de idade) têm uma capacidade diminuída de eliminação de valproato quando comparados com adultos jovens; portanto, a dosagem inicial deverá ser reduzida em idosos.

Doenças hepáticas - doenças hepáticas diminuem a capacidade de eliminação de valproato. Doença hepática está também associada com decréscimo das concentrações de albumina e com grandes frações de valproato não ligado (aumento de 2 a 2,6 vezes).

Correspondentemente, a monitorização de concentrações totais pode ser enganosa, uma vez que as concentrações livres podem estar substancialmente elevadas em pacientes com doenças hepática e as concentrações totais podem estar normais.

Doenças renais - uma pequena redução (27%) na depuração de valproato não ligado tem sido relatada em pacientes com insuficiência renal (depuração de creatinina < 10 ml/minuto); no entanto, a hemodiálise tipicamente reduz concentrações em torno de 20%. Ajustes de doses não são necessários em pacientes com insuficiência renal. A ligação protéica nestes pacientes está substancialmente reduzida; então a monitoração das concentrações totais pode ser enganosa.

ManiaEm estudos controlados com placebo em mania aguda, pacientes foram dosados para resposta clínica com concentrações plasmáticas entre 50 e 125 mcg/ml.

Indicações
Divalproato de Sódio está indicado para o tratamento de episódios de mania associados com desordens bipolares. Um episódio de mania é um período distinto de anormalidade de humor persistentemente elevado, expansivo, ou de humor irritável. 

Os sintomas típicos de mania incluem taquilalia, hiperatividade motora, redução da necessidade de dormir, fuga de idéias, grandiosidade, pobreza de julgamento, agressividade e possível hostilidade.

Contra-indicações
Divalproato de Sódio não deve ser administrado a pacientes com doença hepática ou disfunção hepática significante. Divalproato de Sódio é contra-indicado para pacientes com hipersensibilidade conhecida a esta medicação.

Precauções e AdvertênciasInsuficiência hepática resultando em fatalidade tem ocorrido em pacientes recebendo ácido valpróico e seus derivados. Estes incidentes usualmente têm ocorrido durante os primeiros seis meses de tratamento. Hepatotoxicidade séria ou fatal pode ser precedida por sintomas não específicos, como mal-estar, fraqueza, letargia, edema facial, anorexia e vômitos.

Em pacientes com epilepsia, a perda de controle de crises também pode ocorrer. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados para o aparecimento desses sintomas. Testes de função hepática deverão ser realizados antes do início da terapia e a intervalos freqüentes após iniciada, especialmente durante os primeiros seis meses.

Pacientes em uso de múltiplos anticonvulsivantes, crianças, pacientes com doenças metabólicas congênitas, aqueles com doença convulsiva severa associada a retardos mentais e pacientes com doença cerebral orgânica podem ter um risco particular. 

A experiência tem demonstrado que crianças abaixo de dois anos de idade têm um risco consideravelmente maior de desenvolver hepatotoxicidade fatal, especialmente aquelas com as condições anteriormente mencionadas.

Uso durante a gravidez e lactaçãoHá múltiplos relatos na literatura clínica, que indicam que o uso de medicações anticonvulsivantes em geral, durante a gravidez, resulta em um aumento da incidência de defeitos congênitos no concepto. Embora os dados sejam mais extensos com respeito à trimetadiona, parametadiona, difenil-hidantoína e fenobarbital, relatos indicam uma possível associação similar com o uso de outras medicações anticonvulsivantes. 

Portanto, medicações anticonvulsivantes só devem ser administradas a mulheres com potencial para engravidar se demonstrarem claramente serem essenciais no tratamento de suas crises.

Segundo informações da literatura médica, Divalproato de Sódio e seus sais podem produzir efeitos teratogênicos no concepto de mulheres que recebam esta medicação durante a gestação.

Como para toda medicação anticonvulsivante, antes de determinar administração ou suspensão do medicamento em casos de gravidez, o médico deverá ponderar os possíveis riscos contra os benefícios proporcionados pela medicação e avaliar se a gravidade e a freqüência dos distúrbios convulsivos não irão implicar em perigo maior para a gestante e o concepto.

Uso na amamentaçãoPelo fato do valproato ser eliminado pelo leite materno e devido à inexistência de dados conclusivos sobre a ação do medicamento em recém-nascidos, não se recomenda o aleitamento materno por pacientes sob tratamento com esta medicação.

Interações Medicamentosas
Álcool - O Divalproato de Sódio pode potencializar a atividade depressora do álcool sobre o SNC.

Aspirina - A fração livre de valproato aumenta quatro vezes a aspirina comparada com o valproato, administrado como monoterapia.

Carbamazepina - Níveis séricos de CBZ diminuem 17%.

Clonazepam - O uso concomitante de ácido valpróico e de clonazepam pode induzir estado de ausência em pacientes com história desse tipo de crises.

Etossuximida - A administração de uma dose única de etossuximida 500 mg com Divalproato de Sódio (800 a 1600 mg/dia) a voluntários sãos, foi acompanhada por um aumento de 25% na meia-vida de eliminação da etossuximida e um decréscimo de 15% na sua depuração total quando comparado a etossuximida administrada como monoterapia.

Felbamato - Um decréscimo na dosagem de valproato pode ser necessária quando a terapia com felbamato for iniciada.

Lamotrigina - A meia-vida de eliminação da lamotrigina aumentou de 26 para 70 horas quando administrada em conjunto com Divalproato de Sódio, portanto a dose de lamotrigina deverá ser reduzida nesses casos.

Lítio - A co-administração de valproato (500 mg duas vezes ao dia) e lítio (300 mg três vezes ao dia) a voluntários sãos do masculino não apresentou efeitos no estado de equilíbrio cinético do lítio.

Fenobarbital - Existem evidências de que o ácido valpróico pode causar decréscimo na depuração não renal do fenobarbital (50% de aumento na meia-vida e 30% de decréscimo na depuração do , plasma). Foi também relatado que a combinação dessas duas medicações pode produzir depressão do SNC, sem elevações significativas dos níveis plasmáticos de barbiturato ou de valproato.

Este fenômeno pode resultar em uma severa depressão do SNC. Apesar de não se conhecer o mecanismo de interação, devem-se observar cuidadosamente todos os pacientes que recebam terapêutica barbitúrica concomitante, em relação à toxicidade neurológica e a níveis séricos de barbiturato, para, se necessário, diminuir as doses administradas.

Fenitoína - O Divalproato de Sódio desloca a fenitoína de sua ligação com a albumina plasmática e inibe seu metabolismo hepático. A co-administração de valproato (400 mg, 3 vezes ao dia) e fenitoína (250 mg), em voluntários sãos, foi associada com aumento de 60% na fração livre de fenitoína.

A depuração plasmática total e o volume aparente de distribuição da fenitoína aumentou 30% na presença de valproato. Em pacientes com epilepsia, têm ocorrido relatos de desencadeamento de crises com a combinação de valproato e fenitoína. Se necessário, deve-se ajustar a dose de fenitoína de acordo com a situação clínica.

Primidona - É metabolizada em barbiturato e portanto os mesmos cuidados deverão aqui ser observados como os adotado para o fenobarbital.

Varfarina - Em um estudo in vitro, o valproato aumentou a fração de Varfarina não ligada até 32,6%. A relevância terapêutica deste fato é desconhecida. Testes para monitoração de coagulação deverão ser realizados, se a terapia com Divalproato de Sódio for instituída em pacientes tomando anticoagulantes.

Reações AdversasA incidência dos eventos emergentes foi baseada nos dados combinados a partir de dois estudos de Divalproato de Sódio controlados com placebo, em mania associada a desordem bipolar. Os eventos adversos foram usualmente leves ou moderados na intensidade, porém algumas vezes foram sérios o suficiente para o tratamento ser interrompido. 

Nos estudos clínicos, os índices de interrupções prematuras devido a intolerância não foram estatisticamente diferentes entre placebo, divalproato de sódio e carbonato de lítio. Um total de 4%, 8% e 11 % dos pacientes respectivamente, descontinuaram o tratamento devido à terapia.

Os seguintes efeitos colaterais tiveram incidência acima de 5% ou significantemente maior do que o grupo placebo: náuseas, sonolência, tontura, vômitos, astenia, lesões acidentais, dor abdominal, dispnéia e erupção cutânea. Os efeitos adversos a seguir relatados tiveram uma incidência maior que 1%, porém não mais do que 5% em 89 pacientes tratados com divalproato de sódio em estudos clínicos controlados.

Gerais - Dor torácica, arrepios e febre, cistos, infecção, dor e rigidez no pescoço.
Cardiovasculares - hipertensão, hipotensão, palpitação, hipotensão postural, taquicardia, anomalias vasculares, vasodilatação.

Digestivas - Anorexia, incontinência fecal, flatulência, gastrenterite, glossite e abscesso periodontal.

Hemáticas e linfáticas - Equimoses.

Desordens metabólicas e nutricionais - Edema e edema periférico.

Músculo-esqueléticas - Artralgia, artrose, cãibras nas pernas e contrações musculares.

SNC - Sonhos anormais, marcha anormal, agitação, ataxia, reação catatônica, confusão, depressão, diplopia e disartria, alucinações, hipertonia, hipocinesia, insõnia, parestesia, reflexos aumentados, discinesia tardia, anormalidades de pensamento e vertigens.

Respiratórias - Dispnéia e rinite.

Pele e anexos - Alopecia, lupus eritematoso discóide, furunculose, erupção máculo-papular e seborréia.

Sentidos - Visão anormal, ambliopia conjuntivite, surdez, olhos ressecados, alterações auditivas, dor nos olhos, dor de ouvido e zumbidos.

Urogenitais - Dismenorréia, disúria e incontinência urinária.

Posologia e AdministraçãoOs comprimidos de Divalproato de Sódio são para uso oral e devem ser ingeridos inteiros sem ser mastigados. A dosagem inicial recomendada é de 750 mg diariamente, em doses divididas. 

A dose deve ser aumentada tão rápido quanto possível para se atingir a dose terapêutica mais baixa que produz o efeito clínico desejado ou a faixa de concentração plasmática desejada.

LAMOTRIGINA

LAMICTAL
NEURIUM

Os resultados de estudos farmacológicos sugerem que a lamotrigina age nos canais de sódio sensíveis à diferença de potencial para estabilizar as membranas neuronais e inibir a liberação de neurotransmissor, principalmente do glutamato, um aminoácido excitatório que representa um papel-chave no desencadeamento de ataques epilépticos.

IndicaçõesA lamotrigina é uma droga antiepiléptica indicada para o tratamento de crises parciais e crises tônico-clônicas generalizadas, não satisfatoriamente controladas com outras drogas antiepilépticas.

Contra-indicações
Lamotrigina é contra-indicado para indivíduos com conhecida hipersensibilidade à droga.

Precauções
Dados disponíveis sugerem que se a dose recomendada para o início da terapia com lamotrigina for excedida, pode haver um aumento na incidência de rash requerendo a retirada da terapia. Lamotrigina é um fraco inibidor da diidrofolato-redutase; portanto, há possibilidade de interferência com o metabolismo do folato durante tratamentos prolongados. Entretanto, em períodos de até um ano, a lamotrigina não provocou alterações significativas na concentração da hemoglobina, no volume corpuscular médio e nas concentrações séricas de folato ou de glóbulos vermelhos.

Como ocorre com outras drogas antiepilépticas, a suspensão abrupta delamotrigina pode provocar crises de rebote. Este risco pode ser evitado pela redução gradual da dose por um período de duas semanas. Em estudos de dose única em pacientes com insuficiência renal terminal, as concentrações plasmáticas de lamotrigina não foram significantemente alteradas. No entanto, como é esperado que haja acúmulo do metabólito glicuronado, deve-se ter cuidado ao tratar pacientes com insuficiência renal.

Mutagenicidade e CarcinogenicidadeOs resultados de toda uma gama de testes mutagênicos indicam quelamotrigina não apresenta risco genético ao homem. A lamotrigina não se mostrou carcinogênico em estudo a longo prazo em ratos e camundongos.

FertilidadeA administração de lamotrigina não comprometeu a fertilidade humana.

Teratogenicidade
A lamotrigina é um fraco inibidor da diidrofolato-redutase. Há um risco teórico de deformações fetais em seres humanos quando a mãe é tratada com um inibidor de folato durante a gravidez. Todavia, estudos de toxicologia reprodutora com lamotrigina em animais com doses que excediam às terapeuticamente indicadas para seres humanos não mostraram efeitos teratogênicos.

Gravidez
São insuficientes os dados disponíveis sobre o uso de lamotrigina na gravidez humana, para que se avalie sua segurança na mesma. Como ocorre com a maior parte das drogas, lamotrigina não deve ser usado durante a gravidez, a menos que, na opinião do médico, os benefícios potenciais do tratamento para a mãe superem quaisquer possíveis riscos ao feto em desenvolvimento.

Lactação
Não há informação disponível sobre as concentrações de lamotrigina ou seus metabólitos que possam aparecer no leite materno após a administração de lamotrigina .

Reações adversasEm estudos clínicos duplo-cegos, onde lamotrigina foi adicionado a regimes padrão de drogas antiepilépticas, ocorreram rashes cutâneos em até 10% dos pacientes que tomavam lamotrigina e em 5% dos pacientes que tomavam placebo. Os rashes cutâneos levaram à suspensão do tratamento com Lamotrigina em 2% dos pacientes. O rash, normalmente de aparência máculo-papular, geralmente aparece dentro de quatro semanas após o início do tratamento, ocorrendo regressão com a suspensão da droga.

Raramente, foram observados rashes cutâneos graves, inclusive angioedema e Síndrome de Stevens-Johnson. Outras reações adversas relatadas durante estudos com lamotrigina , adicionado a regimes padrão de drogas antiepilépticas, incluíram: diplopia, visão turva, tontura, sonolência, cefaléia, falta de firmeza de movimentos, cansaço, distúrbios gastrintestinais e irritabilidade/agressividade.

Posologia
Adultos e crianças acima de 12 anos de idade: A dose inicial delamotrigina para pacientes que não estejam tomando valproato de sódio é de 50 mg, uma vez ao dia por duas semanas, seguidos por 100 mg/dia administrados divididos em 2 tomadas durante duas semanas. A partir daí, a dose usual de manutenção para se obter uma resposta ótima é de 200-400 mg/dia administrados divididos em duas tomadas.

Naqueles pacientes recebendo valproato de sódio, a dose inicial delamotrigina deve ser de 25 mg, em dias alternados, por duas semanas. A partir daí, a dose usual de manutenção para se obter uma resposta ótima é de 100-200 mg/dia administrados uma vez ao dia ou divididos em duas tomadas.

Adultos e crianças acima de 12 anos (dose diária total em mg/dia): Semvalproato de sódio: Semanas 1 e 2, 50 mg, uma vez ao dia; semanas 3 e 4, 100 mg, divididos em duas tomadas; dose de manutenção, 200-400 mg, divididos em duas tomadas. Com valproato de sódio: Semanas 1 e 2, 25 mg em dias alternados; semanas 3 e 4, 25 mg, uma vez ao dia; dose de manutenção, 100-200 mg, uma vez ao dia ou divididos em duas tomadas. As doses iniciais recomendadas não devem ser excedidas.

Crianças com 12 anos ou menos: Não há ainda informação suficiente sobre o uso de lamotrigina em crianças com menos de 12 anos. Pacientes idosos: As informações sobre o uso de lamotrigina em pacientes idosos são limitadas. 

Até o momento, não há evidência que sugira que a resposta deste grupo etário seja diferente daquela apresentada por pacientes mais jovens. Entretanto, estes pacientes devem ser tratados e controlados com cautela.

Superdose
Sinais e sintomas: Não há experiência com superdose de lamotrigina , mas alguns pacientes com concentrações séricas muito altas delamotrigina (maior ou igual a 15 mcg/ml) relataram sedação, ataxia, diplopia, náusea e vômito. 

Tratamento: No caso de superdose, o paciente deve ser hospitalizado para receber tratamento de suporte apropriado. Se indicada, a lavagem gástrica deve ser feita.

GABAPENTINA

NEURONTIN
PROGRESSE

A gabapentina é o ácido 1-(aminometil) ciclohexanoacético. Agabapentina está estruturalmente relacionada ao neurotransmissor GABA (ácido gama-aminobutírico), mas o seu mecanismo de ação difere do de várias outras drogas que interagem com as sinapses GABA, inclusive o valproato, os barbitúricos, as benzodiazepinas, os inibidores do GABA transaminase, os inibidores de captação do GABA, os agonistas do GABA e as pró-drogas do GABA.

Estudos in vitro com gabapentina radiomarcada caracterizaram um novo local de ligação peptídica, no tecido cerebral do rato, incluindo o neocórtex e o hipocampo, que pode estar relacionado com a atividade anticonvulsivante da gabapentina e dos seus derivados estruturais. Entretanto, a identificação e a função do local de ligação da gabapentinaainda devem ser melhor elucidadas.

A gabapentina , em concentrações clínicas relevantes, não se liga a receptores cerebrais de outros fármacos ou de neurotransmissores comuns, incluindo receptores de GABAA, GABAB, benzodiazepina, glutamato, glicina ou N-metil-d-aspartato.

Farmacocinética e metabolismoA gabapentina não interage com os canais de sódio in vitro e, portanto, difere da fenitoína e da carbamazepina. A gabapentina reduz parcialmente as respostas ao agonista do glutamato N-metil-d-aspartato (NMDA) em alguns sistemas de testes in vitro, mas somente em concentrações maiores que 100 mcM, que não são alcançadas in vivo. Agabapentina reduz levemente a liberação de neurotransmissores monoamina in vitro.

A administração da gabapentina a ratos aumenta o turnover do GABA em várias regiões do cérebro, de modo semelhante ao valproato de sódio, embora em diferentes regiões do cérebro. A relevância destas várias ações da gabapentina para o seu efeito anticonvulsivante ainda não foi estabelecida. Em animais, a gabapentina penetra rapidamente no cérebro e previne crises convulsivas por eletrochoque máximo, de convulsivantes químicos incluindo inibidores da síntese do GABA, e em modelos genéticos de convulsões.

A biodisponibilidade de gabapentina não é proporcional à dose. Isto é, quando a dose é aumentada, a biodisponibilidade diminui. Após administração oral, os picos de concentração plasmática de gabapentinasão observados em 2 a 3 horas. A biodisponibilidade absoluta degabapentina é de aproximadamente 60%. A alimentação, incluindo dietas ricas em gorduras  não tem efeito sobre a farmacocinética dagabapentina. 

A eliminação da gabapentina do plasma é melhor descrita pela farmacocinética linear. A meia-vida de eliminação da gabapentinaindepende da dose e dura, em média, 5 a 7 horas. A farmacocinética dagabapentina não é afetada por administrações repetidas e o estado de equilíbrio das concentrações plasmáticas é previsível, a partir de dados de dose única.

Embora as concentrações plasmáticas da gabapentina nos ensaios clínicos tenham estado geralmente entre 2 mcg/ml e 20 mcg/ml, tais concentrações não permitem prever segurança ou eficácia. As concentrações plasmáticas são proporcionais às doses, em níveis de 300 mg ou de 400 mg, dadas a cada 8 horas.

A gabapentina não se liga a proteínas plasmáticas e tem um volume de distribuição de 57,7 litros. Em pacientes com epilepsia, as concentrações de gabapentina no líquor são aproximadamente 20% das concentrações plasmáticas correspondentes em estado de equilíbrio. A gabapentina é eliminada exclusivamente por excreção renal. Não há evidência de metabolismo no homem. A gabapentina não induz enzimas oxidase de funções hepáticas mistas, responsáveis pelo metabolismo de drogas.

Em pacientes idosos, e em pacientes com insuficiência renal, o clearance plasmático da gabapentina está reduzido. A constante de eliminação, o clearance plasmático e o clearance renal da gabapentina são diretamente proporcionais ao clearance da creatinina. A gabapentina é eliminada do plasma por hemodiálise. Recomenda-se um ajuste da dose em pacientes com insuficiência renal ou submetidos a hemodiálise.

Indicações
Gabapentina é indicado como terapia adjuvante, junto com drogas antiepilépticas padrões, em pacientes que não obtiveram controle adequado das crises com estas drogas usadas isoladamente ou em combinação. 

A eficácia foi estabelecida em pacientes com crises parciais que são refratários aos anticonvulsivantes padrões ou que não toleram as doses terapêuticas destas drogas. 

Em estudos clínicos controlados com placebo, a gabapentina , quando adicionada à terapia antiepiléptica vigente, foi eficaz no controle tanto de crises simples, como de crises complexas parciais, tendo sido particularmente eficaz no controle de crises convulsivas tonicoclônicas secundariamente generalizadas.

Contra-indicações
Gabapentina está contra-indicado em pacientes que demonstraram hipersensibilidade à gabapentina ou a componentes do produto.

 Precauções
Gerais: Embora não haja evidência de crises de rebote com agabapentina , a suspensão abrupta da administração de anticonvulsivantes em pacientes epilépticos pode precipitar um estado epiléptico. Quando, na opinião do clínico responsável, houver necessidade de uma diminuição de dose, de uma interrupção do tratamento ou de substituição por medicação anticonvulsivante alternativa, isto deve ser feito gradualmente, durante uma semana no mínimo. 

A gabapentina geralmente não é considerada eficaz no tratamento de crises de ausência. Exames laboratoriais: Foram relatadas leituras falso-positivas no teste Ames N-Multistix SG®, quando a gabapentina foi adicionada a outras drogas anticonvulsivantes. Para se determinar a proteinúria, recomenda-se o procedimento mais específico de precipitação do ácido sulfossalicílico.

Carcinogênese, mutagênese e diminuição da fertilidadeA gabapentina foi administrada na dieta a camundongos, nas doses de 200, 600 e 2.000 mg/kg/dia e a ratos, nas doses de 250, 1.000 e 2.000 mg/kg/dia, durante dois anos. Foi observado um aumento estatisticamente significativo da incidência de tumores pancreáticos de células acinosas, apenas em ratos machos e na dose mais alta. 

Os picos plasmáticos do fármaco em ratas, na dose de 2.000 mg/kg/dia, são 10 vezes maiores que as concentrações plasmáticas em humanos, que receberam a dose de 3.600 mg/dia.

Os tumores pancreáticos de células acinosas, nos ratos machos, são de baixo grau de malignidade, não afetaram a sobrevida, não geraram metástases ou invadiram tecidos vizinhos e foram semelhantes aos vistos nos controles.

A relevância destes tumores pancreáticos de células acinosas em ratos machos, em relação a um risco carcinogênico em humanos, não é conhecida. A gabapentina não demonstrou potencial genotóxico.  Ela não foi mutagênica in vitro, em testes padrões empregando células de mamíferos ou bacterianas.

A gabapentina não induziu aberrações estruturais dos cromossomos em células de mamíferos  in vitro ou in vivo e não induziu a formação de micronúcleos na medula óssea de hamsters. Não foram observados efeitos adversos sobre a fertilidade ou sobre a reprodução em ratos, em doses de até 2.000 mg/kg (aproximadamente 5 vezes a dose humana diária máxima em uma base de mg/m2).

Uso na gravidezA gabapentina não aumentou a incidência de malformações, quando comparada aos controles, na prole de camundongos, ratos, ou coelhos em doses de até 50, 30 e 25 vezes, respectivamente, a dose humana diária de 3.600 mg (quatro, cinco ou oito vezes, respectivamente, a dose diária humana de uma base em mg/m2). Contudo, não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. 

O fato de que estudos de reprodução em animais não são sempre predictivos da resposta humana, esta droga deve ser usada durante a gravidez somente se o potencial de benefício ao paciente justificar o potencial de risco ao feto.

A gabapentina induziu a uma ossificação tardia do crânio, vértebras, membros anteriores e posteriores em roedores, indicativa de atraso do crescimento fetal. Estes efeitos ocorreram quando fêmeas grávidas de camundongos receberam doses orais de 1.000 ou de 3.000 mg/kg/dia durante a organogênese e em ratas nas quais foram administrados 500, 1.000, ou 2.000 mg/kg antes e durante o acasalamento e durante toda a gestação.

Estas doses são aproximadamente 1 a 5 vezes a dose humana de 3.600 mg em uma base de mg/m2. Nenhum efeito foi observado em fêmeas grávidas de camundongos que receberam 500 mg/kg/dia (aproximadamente metade da dose diária humana em uma base de mg/m2).

Uma incidência aumentada de hidroureter e/ou hidronefrose foi observada em ratas que receberam 2.000 mg/kg/dia em um estudo geral de reprodução e de fertilidade, 1.500 mg/kg/dia em um estudo de teratologia, e 500,1.000 e 2.000 mg/kg/dia em um estudo perinatal e pós-natal.

O significado destes achados é desconhecido, mas eles foram associados com retardo no desenvolvimento. Estas doses são também aproximadamente 1 a 5 vezes a dose humana  de 3.600 mg em uma base de mg/m2. 

Em um estudo de teratologia com coelhos, uma incidência aumentada de perda fetal pós-implantação, ocorreu em doses de 60, 300 e 1.500 mg/kg/dia durante a organogênese. Estas doses são aproximadamente 1/4 a 8 vezes a dose diária humana  de 3.600 mg em uma base de mg/m2.

Uso em mães que estão amamentandoA gabapentina é excretada no leite humano. Como o efeito em lactentes é desconhecido deve-se ter cuidado quando  a gabapentina for administrada a lactantes. A gabapentina deve ser usada somente quando os benefícios superarem claramente os riscos. Uso pediátrico: Ainda não foram estabelecidas a segurança e a eficácia em pacientes pediátricos com menos de 12 anos de idade. 

Uso geriátrico: 59 pacientes  com idade acima de 65 anos receberamgabapentina. Os efeitos colaterais relatados entre esses pacientes não diferiram dos tipos relatados por indivíduos mais jovens.  Para pacientes com  função renal comprometida, a dose deve ser ajustada.

Interações medicamentosasNão foi observada interação entre a gabapentina e fenobarbital, fenitoína, ácido valpróico ou a carbamazepina. A farmacocinética da gabapentina , no estado de equilíbrio, é similar para voluntários sadios e para pacientes epilépticos, que recebem estas medicações antiepilépticas. A co-administração de gabapentina com anticoncepcionais orais, contendo noretindrona e/ou etinilestradiol, não influencia a farmacocinética, em estado de equilíbrio, de quaisquer dos componentes. 

A co-administração da gabapentina com antiácidos contendo alumínio e magnésio reduz a biodisponibilidade da gabapentina em cerca de 20%. É recomendado que a gabapentina seja administrada duas horas após a administração de antiácidos. A excreção renal da Gabapentina não é alterada pela probenecida. 

Quando a gabapentina é co-administrada com cimetidina, há uma pequena diminuição da excreção renal da gabapentina que não se espera ser de importância clínica.

Reações adversasA segurança da Gabapentina foi avaliada em mais de 2.000 indivíduos e pacientes e foi bem tolerada. Deste total, 543 pacientes participaram de ensaios clínicos controlados. Como a gabapentina tem sido quase sempre administrada em associação com outros fármacos antiepilépticos, não foi possível determinar qual(is) fármaco(s) foi(ram) responsável(is) pela reação adversa. Incidência em ensaios clínicos controlados.  

Nestes estudos, tanto a gabapentina quanto o placebo foram acrescidos ao tratamento com fármacos antiepilépticos, que o paciente já vinha utilizando. As reações adversas mais freqüentes foram relatadas  como sendo leves a moderadas.

Outras reações adversas observadas durante todos os  ensaios clínicosOs eventos que ocorreram em pelo menos 1% dos participantes do estudo com epilepsia, que receberam gabapentina como tratamento adicional, em qualquer estudo  clínico e que não foram descritos na seção anterior, como sinais e sintomas que ocorreram com freqüência, durante os estudos controlados comparativos com placebo, são resumidos a seguir. 

Organismo como um  todo: Astenia, mal-estar, edema facial.

Sistema cardiovascular: Hipertensão.

Sistema digestivo: Flatulência, anorexia, gengivite.

Sistema sanguíneo e linfático: Púrpura, mais freqüentemente descrita como abrasões resultantes de traumatismo físico.

Sistema músculo-esquelético: Artralgia. 

Sistema nervoso: Vertigem, hipercinesia, aumento, diminuição ou ausência de reflexos, parestesia, ansiedade, hostilidade.

Sistema respiratório: Pneumonia.

Sistema urogenital: Infecção do trato urinário.

Órgãos dos sentidos: Visão anormal, mais freqüentemente descrita como um distúrbio da visão.

Experiência pós-marketing: Mortes súbitas inexplicáveis foram relatadas sendo que a relação causal com gabapentina não foi estabelecida. 

Os eventos adversos adicionais pós-marketing relatados incluem pancreatite, eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson, flutuação da glicose sangüínea em pacientes com diabetes e testes da função hepática elevados.

Interrupção do tratamento por reações adversas  Aproximadamente 7% de mais de 2.000 voluntários sadios e pacientes com epilepsia, espasticidade ou enxaqueca, que receberamgabapentina em estudos clínicos, interromperam o tratamento devido aos eventos adversos. 

Em todos os estudos clínicos, os eventos que ocorreram com maior freqüência e que contribuíram para a interrupção do tratamento com agabapentina , incluíram sonolência, ataxia, tontura, fadiga, náusea e/ou vômito. Quase todos os participantes tiveram queixas múltiplas e nenhuma delas pôde ser caracterizada como primária.

Posologia
Gabapentina é recomendado para adultos e para crianças com mais de 12 anos de idade. Gabapentina é administrado por via oral, junto ou longe das refeições. Em ensaios clínicos, a faixa de dosagem eficaz foi de 900 a 1.800 mg/dia. 

O tratamento pode ser iniciado  administrando-se 300 mg, três vezes ao dia  no 1º dia, ou ajustando-se a dose conforme descrito a seguir:

Esquema de dosagem da Gabapentina
Dose	Dia 1	Dia 2	Dia3
900 mg	300mg 1x/dia	300mg 2x/dia	300mg 3x/dia
1200 mg	400mg 1x/dia	400mg 2x/dia	400mg 3x/dia
Dose de Manutenção
Dose		Esquema
900 mg		300 mg 3x/dia
1200 mg		400 mg 3x/dia
1800 mg		2 de 300 mg 3x/dia
2400 mg		2 de 400 mg 3x dia

        

Depois disso, a dose pode ser aumentada em três doses igualmente divididas até um máximo de 2.400 mg. Doses de até 3.600 mg/dia foram bem toleradas em estudos clínicos abertos e em longo prazo. 

O intervalo máximo entre doses, no esquema de três doses por dia, não deve ser superior a 12 horas. Recomenda-se ajustar a dose nos pacientes com função renal comprometida ou nos que estão submetidos à hemodiálise.

Superdosagem  Uma dose letal oral de gabapentina não pôde ser identificada em camundongos e ratos, que tomaram doses de até 8.000 mg/Kg. Os sinais de toxicidade aguda em animais incluem ataxia, respiração difícil, ptose, hipoatividade ou excitação. 

Não foi observada toxicidade aguda, com risco de vida, com superdoses de gabapentina de até 49 g. Os sintomas da superdosagem incluíram tontura, visão dupla, fala indistinta, sonolência, letargia e diarréia leve. Todos os pacientes se recuperaram totalmente com cuidados de suporte. 

A redução da absorção de gabapentina em doses maiores pode limitar a absorção do fármaco quando superdoses são ingeridas e, conseqüentemente, minimizar a toxicidade causada por superdoses. Embora a gabapentina possa ser removida por hemodiálise, a experiência anterior mostra que isto geralmente não é necessário. Entretanto, em pacientes com insuficiência renal severa, a hemodiálise pode ser necessária. 

TOPIRAMATO

TOPAMAX
AMATO

O topiramato é um novo agente antiepiléptico, classificado como monossacarídeo sulfamato-substituído. Estudos eletrofisiológicos e bioquímicos em cultura de neurônios identificaram três propriedades que podem contribuir para a eficácia antiepiléptica do topiramato. Potenciais de ação provocados repetidamente pela despolarização contínua dos neurônios foram bloqueados pelo topiramato de maneira dependente do tempo, sugerindo uma ação bloqueadora do canal de sódio, efeito este conhecido como "bloqueio de canal dependente do estado" (na verdade, os canais não são bloqueados, mas sim, a freqüência com que eles são reativados é que apresenta-se diminuída).
O topiramato aumenta a freqüência com que o ácido gama-aminobutírico (GABA) ativa os receptores GABAA e aumenta a capacidade do GABA de induzir o fluxo de íons cloreto para dentro dos neurônios, sugerindo que o topiramato potencializa a atividade desse neurotransmissor inibitório. Como o perfil antiepiléptico do topiramato difere acentuadamente do das benzodiazepinas, ele pode modular um subtipo do receptor GABAA insensível à benzodiazepina.

O topiramato antagoniza a capacidade do kainato ativar o subtipo kainato/AMPA (ácido a-amino-3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-propiônico) do receptor aminoácido excitatório (glutamato), mas não exerce nenhum efeito aparente sobre a atividade do N-metil-D-aspartato (NMDA) no subtipo de receptor NMDA. Estes efeitos do topiramato são dependentes da concentração, numa faixa variando de 1 µM a 200 µM, sendo que a atividade mínima é observada numa faixa de 1 µM a 10 µM.
Além disso, o topiramato inibe algumas isoenzimas da anidrase carbônica. Este efeito farmacológico é muito mais fraco do que o da acetazolamida, um conhecido inibidor da anidrase carbônica, e não é considerado como o principal responsável pela atividade antiepiléptica dotopiramato.
Estudos realizados em camundongos submetidos à administração concomitante de topiramato e carbamazepina ou fenobarbitaldemonstraram atividade anticonvulsivante sinergista, enquanto que a combinação com a fenitoína mostrou atividade anticonvulsivante aditiva. Em estudos clínicos bem controlados, não foi verificada nenhuma correlação entre as alterações nas concentrações plasmáticas do topiramato e a sua eficácia clínica. Não foi demonstrada nenhuma evidência de tolerância no homem.
Propriedades farmacocinéticas - O topiramato é bem absorvido e de maneira rápida. Após a administração de uma dose oral de 100 mg detopiramato em voluntários sadios, o pico médio de concentração plasmática (Cmáx) foi de 1,5 µg/ml, obtido num período de 2 a 3 horas (tmáx). Com base na recuperação da radioatividade na urina, determinou-se que após a administração de uma dose oral de 100 mg de topiramato marcado com 14C, a absorção foi de no mínimo 81%.
A biodisponibilidade do topiramato não é afetada de maneira clinicamente significativa pela ingestão de alimentos. A ligação às proteínas plasmáticas é, em geral, de 13% a 17%. Foi observada uma baixa capacidade de ligação do topiramato aos eritrócitos, saturável com concentrações plasmáticas acima de 4 µg/ml. O volume de distribuição variou de maneira inversamente proporcional à dose.
O volume de distribuição aparente médio foi de 0,80 a 0,55 l/kg, para uma dose única variando de 100 a 1.200 mg. Houve diferença no volume de distribuição relacionada com o sexo, sendo os valores obtidos em mulheres cerca de 50% dos valores obtidos em homens. Esta diferença foi atribuída à maior porcentagem de gordura presente nas mulheres e não apresentou conseqüências clínicas.
Em voluntários sadios, o topiramato não é completamente metabolizado (aproximadamente 20%). Contudo, ele é metabolizado em até 50% nos pacientes sob tratamento antiepiléptico concomitante com conhecidos indutores de enzimas metabolizantes de drogas. No plasma, urina e fezes foram isolados, caracterizados e identificados seis metabólitos, formados por hidroxilação, hidrólise e glucuronidação.
Cada metabólito representa menos de 3% da radioatividade total excretada após a administração do topiramato marcado com 14C. Dois metabólitos, os quais mantiveram a maior parte da estrutura química dotopiramato, foram testados e apresentaram pouca ou nenhuma atividade anticonvulsivante.
Em humanos, a principal via de eliminação do topiramato inalterado e seus metabólitos é através dos rins (no mínimo 81% da dose). Aproximadamente 66% de uma dose de topiramato marcado com 14C foi excretada inalterada na urina, num período de quatro dias. Após a administração de doses de 50 mg e 100 mg de topiramato, duas vezes ao dia, o clearance renal médio foi de aproximadamente 18 ml/min e 17 ml/min, respectivamente.
Há evidências de reabsorção tubular renal do topiramato. Este achado é comprovado por estudos conduzidos em ratos, onde o topiramato foi administrado concomitantemente com a probenecida, tendo sido observado um aumento do clearance renal do topiramato.
De modo geral, o clearance plasmático do topiramato em humanos é de aproximadamente 20 a 30 ml/min, após a administração oral. Otopiramato apresenta baixo grau de variabilidade nas concentrações plasmáticas entre indivíduos e, portanto, apresenta farmacocinética previsível.
A farmacocinética do topiramato é linear, com o clearance plasmático permanecendo constante e a área sob a curva de concentração plasmática aumentando de modo proporcional à dose, numa faixa de doses orais únicas de 100 a 400 mg, em voluntários sadios. Pacientes com função renal normal podem levar de 4 a 8 dias para alcançar as concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio.
Após a administração de doses orais múltiplas de 100 mg, duas vezes ao dia, a voluntários sadios, a Cmáx média foi de 6,76 µg/ml. A meia-vida de eliminação plasmática, após a administração de doses múltiplas de 50 mg e 100 mg, duas vezes ao dia, foi de aproximadamente 21 horas. Após a administração concomitante de topiramato, em doses múltiplas de 100 a 400 mg, duas vezes por dia, com fenitoína ou carbamazepina, observaram-se aumentos nas concentrações plasmáticas de topiramato, proporcionais à dose.
O clearance plasmático e renal do topiramato apresentou-se diminuído em pacientes com disfunção renal (CLCR £ 60 ml/min). Em pacientes com doença renal em estágio final, o clearance plasmático apresentou-se reduzido. Como resultado, para uma mesma dose administrada, as concentrações plasmáticas de topiramato no estado de equilíbrio, em pacientes com disfunção renal, devem ser maiores do que as obtidas em pacientes com função renal normal.
O topiramato é eficientemente removido do plasma através de hemodiálise. Em pacientes idosos, o clearance plasmático do topiramato permanece inalterado, na ausência de doenças renais subjacentes. O clearance plasmático do topiramato diminui em pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave. A farmacocinética dotopiramato é linear em crianças, assim como em adultos, com clearance independente da dose e concentrações plasmáticas na fase de equilíbrio que aumentam em proporção à dose.
No entanto, as crianças apresentam clearance mais alto e meia-vida de eliminação mais curta. Conseqüentemente, as concentrações plasmáticas de topiramato podem ser menores em crianças comparadas com adultos, para a mesma dose em mg/kg. Assim como em adultos, drogas antiepilépticas indutoras de enzimas hepáticas diminuem as concentrações plasmáticas na fase de equilíbrio.
Indicações 
Topiramato é indicado, para adultos e crianças, como coadjuvante no tratamento de crises epilépticas parciais, com ou sem generalização subseqüente, crises associadas com a Síndrome de Lennox-Gastaut e crises tonicoclônicas generalizadas.
Contra-indicações
Hipersensibilidade ao topiramato ou a qualquer componente da fórmula do produto. Não deve ser administrado durante a gravidez.
Precauções
Drogas antiepilépticas, incluindo topiramato, devem ser descontinuadas gradativamente, para minimizar a possibilidade de aumento da freqüência de crises epilépticas. Nos estudos clínicos em adultos, as doses foram diminuídas em 100 mg por dia, a intervalos semanais. Em alguns pacientes, a descontinuação foi acelerada sem acarretar complicações.
A principal via de eliminação do topiramato e seus metabólitos é através dos rins. A eliminação pelos rins é dependente da função renal e independe da idade. Pacientes com insuficiência renal moderada ou grave podem levar de 10 a 15 dias para atingir as concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio, em comparação com o período de 4 a 8 dias, observado em pacientes com função renal normal.
Em todos os pacientes, o tateamento da dose deverá ser orientado pelo resultado clínico (isto é, controle das crises, evitando efeitos colaterais), considerando-se que indivíduos sabidamente portadores de insuficiência renal poderão precisar de um tempo mais longo para alcançar o estado de equilíbrio, a cada dose. Alguns pacientes, especialmente aqueles com predisposição à nefrolitíase, estarão mais sujeitos ao aumento da possibilidade de formação de cálculo renal.
Recomenda-se hidratação adequada para a redução deste risco. Fatores de risco de nefrolitíase incluem antecedentes de cálculo renal, histórico familiar de nefrolitíase e hipercalciúria. Nenhum desses fatores de risco pode antecipar com certeza a formação de cálculo durante tratamento com topiramato.
Além disso, pacientes utilizando outros medicamentos associados à possibilidade de ocorrência de nefrolitíase apresentam risco maior. Função hepática diminuída: topiramato deve ser administrado com cuidado em pacientes com insuficiência hepática, uma vez que o clearance do topiramato pode estar reduzido neste grupo de pacientes.
Suplementação nutricional: A suplementação da dieta ou o aumento da ingestão de alimentos devem ser considerados se o paciente apresentar perda de peso durante o tratamento com topiramato.
Gravidez e lactação: Assim como outros medicamentos antiepilépticos, otopiramato apresentou teratogenicidade em camundongos, ratos e coelhos. Em ratos, o topiramato atravessou a barreira placentária. Não foram realizados estudos com topiramato em gestantes.
Entretanto, topiramato deverá ser utilizado durante a gravidez somente se o benefício esperado superar o risco potencial para o feto. Otopiramato é eliminado no leite de ratas. Não se sabe se a droga é eliminada no leite humano. Uma vez que muitas drogas são excretadas através do leite materno, deve-se decidir entre interromper a amamentação e iniciar/manter ou não o tratamento com a droga, levando-se em consideração a importância do medicamento para a mãe.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: Assim como ocorre com todas as drogas antiepilépticas, topiramato age sobre o sistema nervoso central, podendo produzir sonolência, tontura ou outros sintomas relacionados. Embora tais reações sejam de intensidade leve ou moderada, podem ser potencialmente perigosas para pacientes dirigindo veículos ou operando máquinas, particularmente até que se saiba qual a reação individual do paciente frente à droga.
Interações medicamentosas
- Efeitos de topiramato sobre outras medicações antiepilépticas: A associação de topiramato com outras medicações antiepilépticas (fenitoína, carbamazepina, ácido valpróico, fenobarbital, primidona) não afeta suas concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio, exceto, ocasionalmente, em alguns pacientes, onde a adição de topiramato à fenitoína poderá resultar no aumento das concentrações plasmáticas de fenitoína e também de sua ação.
Tal ocorrência se deve possivelmente à inibição de uma enzima polimórfica isofórmica específica (CYP2Cmeph). Conseqüentemente, qualquer paciente submetido ao tratamento coAm fenitoína, que apresente sinais ou sintomas de toxicidade, deverá se submeter Aà monitoração dos níveis plasmáticos de fenitoína.
Efeitos de outras medicações antiepilépticas sobre topiramato: A fenitoína e a carbamazepina diminuem as concentrações plasmáticas detopiramato. A adição ou descontinuação da fenitoína ou da carbamazepina ao tratamento com topiramato poderam requerer um ajuste de dose deste último.
O tateamento da dose deverá ser realizado de acordo com o efeito clínico. Tanto a adição quanto a retirada do ácido valpróico não produzem mudanças clinicamente significativas nas concentrações plasmáticas detopiramato e, portanto, não exigem ajuste da dose de topiramato. Os resultados destas interações estão resumidos na Tabela a seguir:
Interação com outras medicações 
Digoxina: Num estudo de dose única, a administração concomitante detopiramato provocou uma redução de 12% na área sob a curva de concentração plasmática (AUC) da digoxina. A importância clínica desta observação não foi determinada. Quando topiramato for associado ou descontinuado em pacientes submetidos a tratamento com a digoxina, será necessária a monitoração rotineira e cuidadosa das concentrações séricas de digoxina.
Depressores do SNC/álcool: Recomenda-se que topiramato não seja utilizado concomitantemente com bebidas alcoólicas, nem com outras medicações depressoras do SNC, pois pode ocorrer um aumento da ação de topiramato.
Anticoncepcionais orais: Num estudo de interação com anticoncepcionais orais, utilizando um produto contendo a associação de noretindrona e etinilestradiol, topiramato não afetou significativamente o clearance da noretindrona, mas o clearance plasmático do componente estrogênico aumentou significativamente. Conseqüentemente, a eficácia dos anticoncepcionais orais de baixa dosagem (por exemplo, 20 µg) poderá apresentar-se reduzida nestas circunstâncias. Portanto, pacientes sob tratamento concomitante com anticoncepcionais orais deverão relatar qualquer mudança em seus padrões menstruais.
Outros: Topiramato poderá aumentar o risco de nefrolitíase em pacientes sob uso concomitante de outros agentes que predispõem à nefrolitíase. Durante tratamento com topiramato , tais agentes deverão ser evitados, uma vez que eles criam um ambiente fisiológico que aumenta o risco de formação de cálculo renal.
Reações adversas
Pacientes adultos: Uma vez que topiramato é, na maioria das vezes, administrado em associação com outros agentes antiepilépticos, não é possível determinar qual das medicações ocasionou os eventuais efeitos colaterais.
Entretanto, com base em estudos clínicos controlados com placebo, nos quais houve um rápido período de tateamento da dose, pode-se estabelecer que as reações adversas mais comuns estão relacionadas principalmente com o SNC e incluíram: sonolência, tontura, nervosismo, ataxia, fadiga, distúrbios da fala, alterações do raciocínio, alterações da visão, dificuldade de memorização, confusão mental, parestesia, diplopia, anorexia, nistagmo, náusea, perda de peso, distúrbios de linguagem, distúrbios da concentração/atenção, depressão, dor abdominal, astenia e alterações do humor.
Os efeitos colaterais observados com menor freqüência, mas que foram considerados relevantes do ponto de vista clínico incluíram: alteração do paladar, agitação, problemas cognitivos, labilidade emocional, problemas de coordenação, marcha anormal, apatia, sintomas psicóticos, reação/comportamento agressivo, leucopenia e nefrolitíase. Casos isolados de tromboembolia foram relatados, embora uma relação causal com topiramato não tenha sido estabelecida.
Pacientes pediátricos: Em estudos clínicos duplo-cegos realizados em crianças, os eventos adversos observados com maior freqüência foram: sonolência, anorexia, fadiga, nervosismo, distúrbio da personalidade, dificuldade de concentração/atenção, reação agressiva, perda de peso, marcha anormal, alterações do humor, ataxia, aumento da salivação, náusea, dificuldade de memorização, hipercinesia, tontura, distúrbios da fala e parestesia.
Os eventos adversos observados com menor freqüência, mas que foram considerados relevantes do ponto de vista clínico, foram: labilidade emocional, agitação, apatia, problemas cognitivos, lentidão psicomotora, confusão, alucinação, depressão e leucopenia.
Posologia
Adultos: A dose mínima eficaz é 200 mg ao dia. Em geral, a dose total diária varia de 200 mg a 400 mg, dividida em duas tomadas. Alguns pacientes eventualmente poderão necessitar de doses de até 1.600 mg por dia, que é a dose máxima.
Recomenda-se que o tratamento seja iniciado com uma dose baixa, seguida por um tateamento da dose até que se chegue à dose adequada. O tateamento da dose deve começar com 50 mg, administrados à noite, durante uma semana. Posteriormente, a intervalos de 1 ou 2 semanas, a dose deverá ser aumentada de 50 a 100 mg e dividida em duas tomadas.
O tateamento deverá ser orientado pelos resultados clínicos. Alguns pacientes poderão obter eficácia com uma dose única diária. Os comprimidos não devem ser partidos. topiramato pode ser ingerido fora das refeições. Não é necessário monitorar as concentrações plasmáticas de topiramato para otimizar o tratamento com topiramato .
Raramente, o tratamento concomitante com fenitoína poderá exigir o ajuste de dose da fenitoína para que resultados clínicos ótimos sejam alcançados. A adição ou retirada da fenitoína e da carbamazepina do tratamento coadjuvante com topiramato poderá exigir o ajuste da dose de topiramato. Essas doses recomendadas se aplicam a todos os pacientes adultos, incluindo idosos, desde que não haja doença renal subjacente. Porém, nos pacientes sob tratamento com hemodiálise, há necessidade de uma dose suplementar.
Como topiramato é removido do plasma por hemodiálise, uma dose complementar igual a aproximadamente metade da dose diária deverá ser administrada nos dias de hemodiálise. Esta dose complementar deverá ser dividida em duas tomadas, ao início e ao término da hemodiálise. A dose suplementar poderá ser ajustada, dependendo das características do equipamento de diálise que estiver sendo utilizado.
Crianças: A dose total diária de topiramato recomendada para crianças é de 5 a 9 mg/kg, dividida em duas tomadas. O tateamento deve ser iniciado com 25 mg (ou menos, baseado na faixa de 1 a 3 mg/kg/dia), administrados à noite, durante a primeira semana. Posteriormente, a dose deve ser aumentada em 1 a 3 mg/kg/dia, a intervalos de 1 ou 2 semanas, até alcançar uma resposta clínica ótima. O tateamento deve ser orientado pela resposta clínica. Doses diárias de até 30 mg/kg/dia foram bem toleradas nos estudos realizados.
Superdose
Na eventualidade de ingestão aguda de dose excessiva de topiramato, se a ingestão for ainda recente, o estômago deverá ser imediatamente esvaziado por lavagem ou por indução de vômito. Deverão ser tomadas as medidas de apoio adequadas, se necessário. A hemodiálise é um método eficaz para a retirada do topiramato do organismo. Entretanto, já houve casos de superdose aguda, inclusive um deles com doses maiores do que 20 g, em que a hemodiálise não foi necessária.

para referir:
Ballone GJ - Estabilizadores do Humor - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2008.

http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=215

http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=3

http://danielacarneiro.com/TranstornoBipolar.aspx