31 de jan. de 2012
Aprendendo todo dia...
Paramahansa Yogananda
***
As pessoas procuram-me dizendo: eu quero paz. Digo-lhe que removam o "eu", que são seus egos. Removam o "quero", que são seus desejos. O que resta é a Paz.
Sathya Sai Baba
24 de jan. de 2012
Dor contínua ... definições importantes
A dor continua sendo uma das grandes preocupações da Humanidade
DEFINIÇÃO DE DOR
“Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores.”
IASP- International Association for the Study of Pain
IASP- International Association for the Study of Pain
“A dor continua sendo uma das grandes preocupações da Humanidade. Desde os primórdios do ser humano, conforme sugerem alguns registros gráficos da pré-história e os vários documentos escritos ulteriormente, o homem sempre procurou esclarecer as razões que justificassem a ocorrência de dor e os procedimentos destinados a seu controle.
A expressão da dor varia não somente de um indivíduo para outro, mas também de acordo com as diferentes culturas”...
A ocorrência de dor, especialmente crônica, é crescente, talvez em decorrência de:
- novos hábitos de vida;
- maior longevidade do indivíduo;
- prolongamento de sobrevida dos doentes com afecções clínicas naturalmente fatais;
- modificações do ambiente em que vivemos; e provavelmente,
- do reconhecimento de novos quadros dolorosos e da aplicação de novos conceitos que traduzam seu significado.
Além de gerar estresses físicos e emocionais para os doentes e para os seus cuidadores, a dor é razão de fardo econômico e social para a sociedade”.
(Prof. Dr. Manoel Jacobsen Teixeira – Neurocirurgião, Fac. De Medicina da USP).
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
A dor pode ser considerada como um sintoma ou manifestação de uma doença ou afecção orgânica, mas também pode vir a constituir um quadro clínico mais complexo. Existem muitas maneiras de se classificar a dor. Considerando a duração da sua manifestação, ela pode ser de três tipos:
DOR AGUDA - Aquela que se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas. Normalmente desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e quando o tratamento recomendado pelo especialista é seguido corretamente pelo paciente.
DOR AGUDA - Aquela que se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas. Normalmente desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e quando o tratamento recomendado pelo especialista é seguido corretamente pelo paciente.
A dor constitui-se em importante sintoma que primariamente alerta o indivíduo para a necessidade de assistência médica. Veja aqui alguns exemplos:
- a dor pós-operatória (que ocorre após uma cirurgia);
- a dor que ocorre após um traumatismo;
- a dor durante o trabalho de parto;
- a dor de dente;
- as cólicas em geral, como nas situações normais (fisiológicas) do organismo que podem provocar dores agudas, como o processo da ovulação e da menstruação na mulher.
- a dor pós-operatória (que ocorre após uma cirurgia);
- a dor que ocorre após um traumatismo;
- a dor durante o trabalho de parto;
- a dor de dente;
- as cólicas em geral, como nas situações normais (fisiológicas) do organismo que podem provocar dores agudas, como o processo da ovulação e da menstruação na mulher.
DOR CRÔNICA - Tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a vários anos e que está quase sempre associada a um processo de doença crônica. A dor crônica pode também pode ser conseqüência de uma lesão já previamente tratada.
Exemplos: Dor ocasionada pela artrite reumatóide (inflamação das articulações), dor do paciente com câncer, dor relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras.
Exemplos: Dor ocasionada pela artrite reumatóide (inflamação das articulações), dor do paciente com câncer, dor relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras.
DOR RECORRENTE - Apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com freqüência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um processo específico. Um exemplo clássico deste tipo de dor é a enxaqueca.
CAUSAS MAIS COMUNS DE DOR
TRATAMENTOS DISPONÍVEIS PARA A DOR
O tratamento adequado dos processos dolorosos tem como pilar fundamental o diagnóstico das causas que provocaram o seu aparecimento, com base no exame clínico e nos exames complementares.
Nos casos de DOR AGUDA, a remoção da causa da dor (por exemplo, a extração de um dente cariado), o uso de medicamentos adequados e em determinados casos procedimentos de fisioterapia e / ou psicologia são suficientes para a melhora da dor e restabelecimento do individuo em suas atividades normais.
Os casos de DOR CRÔNICA demandam um tratamento mais complexo e prolongado, por serem resultantes de mecanismos multifatoriais que conduziram o organismo afetado a esse ponto de cronicidade e, em geral, demandam avaliação por especialistas de várias áreas para se obter um melhor alívio da dor.
Os métodos para o tratamento da dor descritos neste capítulo em geral são utilizados de maneira associada (conjunta), conforme a necessidade de cada paciente e são descritos a seguir:
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
A medicação deve ser utilizada de acordo com a orientação médica e não somente quando o paciente considere necessário. Consiste na administração por via oral, injetável ou uma outra mais apropriada, de produtos como os analgésicos e anti-Inflamatórios, que combatem a dor e as inflamações nos tecidos ou órgãos e de produtos adjuvantes, que são auxiliares dos analgésicos, aumentando a sua eficiência no alívio da dor e, ao mesmo tempo, melhorando o apetite, o humor e a parte emocional. São eles:
· Antidepressivos, que tem efeito analgésico e que além disso, melhoram o humor, o sono e o apetite.
· Neurolépticos, que em geral diminuem a ansiedade gerada pela dor e que também colaboram no seu alívio;
· Corticosteróides, que em geral reduzem o inchaço e a inflamação local, aumentam o apetite e o ânimo.
Em situações especiais também são utilizados os anticonvulsivantes, miorrelaxantes (relaxantes musculares) e outros tranqüilizantes.
TRATAMENTOS AUXILIARES: Além dos remédios, a utilização de recursos como a fisioterapia, a acupuntura e a psicologia auxiliam num melhor controle do processo da dor. Esses recursos, além de aliviarem a dor, têm a vantagem de apresentarem pouco ou nenhum efeito colateral e de diminuir a necessidade de analgésicos.
FISIOTERAPIA: Emprega diversas técnicas (meios físicos, massagens, exercícios e aparelhos,) para auxiliar no tratamento da dor e para melhorar a função das estruturas que foram comprometidas pelo processo doloroso.
MEIOS FÍSICOS
Termoterapia: Uso de calor superficial com a utilização de bolsas térmicas, banhos de parafina, infravermelho, turbilhão e hidromassagem. Proporcionam bem-estar e facilitam a execução dos exercícios. Pode ser também utilizada a aplicação de calor profundo, como no caso do ultra-som e micro-ondas.
Nos casos de DOR AGUDA, a remoção da causa da dor (por exemplo, a extração de um dente cariado), o uso de medicamentos adequados e em determinados casos procedimentos de fisioterapia e / ou psicologia são suficientes para a melhora da dor e restabelecimento do individuo em suas atividades normais.
Os casos de DOR CRÔNICA demandam um tratamento mais complexo e prolongado, por serem resultantes de mecanismos multifatoriais que conduziram o organismo afetado a esse ponto de cronicidade e, em geral, demandam avaliação por especialistas de várias áreas para se obter um melhor alívio da dor.
Os métodos para o tratamento da dor descritos neste capítulo em geral são utilizados de maneira associada (conjunta), conforme a necessidade de cada paciente e são descritos a seguir:
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
A medicação deve ser utilizada de acordo com a orientação médica e não somente quando o paciente considere necessário. Consiste na administração por via oral, injetável ou uma outra mais apropriada, de produtos como os analgésicos e anti-Inflamatórios, que combatem a dor e as inflamações nos tecidos ou órgãos e de produtos adjuvantes, que são auxiliares dos analgésicos, aumentando a sua eficiência no alívio da dor e, ao mesmo tempo, melhorando o apetite, o humor e a parte emocional. São eles:
· Antidepressivos, que tem efeito analgésico e que além disso, melhoram o humor, o sono e o apetite.
· Neurolépticos, que em geral diminuem a ansiedade gerada pela dor e que também colaboram no seu alívio;
· Corticosteróides, que em geral reduzem o inchaço e a inflamação local, aumentam o apetite e o ânimo.
Em situações especiais também são utilizados os anticonvulsivantes, miorrelaxantes (relaxantes musculares) e outros tranqüilizantes.
TRATAMENTOS AUXILIARES: Além dos remédios, a utilização de recursos como a fisioterapia, a acupuntura e a psicologia auxiliam num melhor controle do processo da dor. Esses recursos, além de aliviarem a dor, têm a vantagem de apresentarem pouco ou nenhum efeito colateral e de diminuir a necessidade de analgésicos.
FISIOTERAPIA: Emprega diversas técnicas (meios físicos, massagens, exercícios e aparelhos,) para auxiliar no tratamento da dor e para melhorar a função das estruturas que foram comprometidas pelo processo doloroso.
MEIOS FÍSICOS
Termoterapia: Uso de calor superficial com a utilização de bolsas térmicas, banhos de parafina, infravermelho, turbilhão e hidromassagem. Proporcionam bem-estar e facilitam a execução dos exercícios. Pode ser também utilizada a aplicação de calor profundo, como no caso do ultra-som e micro-ondas.
Crioterapia: Uso do frio, muito útil para o alívio da dor, principalmente da dor aguda. Pode ser utilizado gelo, bolsa com agentes frios e aerossóis refrescantes, seguidos de alongamento muscular ou de massagem.
Banhos de Contraste: Uso alternado de Calor e Frio – Imersão de uma parte do corpo em recipientes alternados com água quente (43º C) e fria (16º C).
Banhos de Contraste: Uso alternado de Calor e Frio – Imersão de uma parte do corpo em recipientes alternados com água quente (43º C) e fria (16º C).
Eletroterapia: Uso da eletricidade para estímulos ou choques leves nos músculos, útil para aliviar a dor e diminuir a atrofia muscular. Pode ser feita através de corrente galvânica ou contínua, correntes alternadas e o TENS (estimulação nervosa elétrica transcutânea.
Massagens: Bem conhecidas de todos, ainda constituem um recurso eficaz para determinado tipo de afecções.
Elas servem para estimular o relaxamento e melhoria da circulação dos tecidos massageados provocando melhora da dor e pode facilitar a realização de mobilização e tratar dores musculares e fibromialgia. Pode ser feita pelo terapeuta, pelo próprio paciente e ou seus familiares. Não fortalecem os músculos e portanto não substituem os exercícios.
Cinestesioterapia: São uma série de movimentos ou exercícios executados pelo paciente sob orientação de um profissional (fisioterapeuta) e que devem ser continuamente feitos como uma medida importante para manutenção do alívio da dor.
Acupuntura: Método utilizado há milênios que consiste na introdução de agulhas especiais em pontos determinados e descritos pela acupuntura. Produz um efeito mecânico de estímulo das estruturas da pele, subcutâneo e até nos músculos adjacentes proporcionando relaxamento muscular e feito anti-inflamatório e liberação de substâncias analgésicas como a endorfina e a serotonina. A acupuntura melhora a maioria dos tipos de dor, especialmente as decorrentes de estiramentos musculares, entorses, tendinites, bursites, etc.
Na eletroacupuntura, além do agulhamento, é feita uma estimulação elétrica dos pontos de acupuntura.O uso da acupuntura a laser (estimulação dos pontos de acupuntura sem agulhamento) é uma opção bastante utilizada em crianças e em pacientes que não apreciam submeter-se ao agulhamento; os resultados são variáveis em termos de alívio efetivo da dor.
Em determinados casos são utilizados outros recursos, como o agulhamento seco, bloqueios anestésicos, biofeedback, infiltração de pontos dolorosos musculares chamados de “pontos-gatilho” e raramente, mas em alguns casos de difícil tratamento, quando o tratamento medicamentoso falha, há necessidade de se indicarem cirurgias sobre o sistema nervoso para o tratamento da dor (Neurocirurgia Funcional)
Órteses: São dispositivos pré-fabricados ou confeccionados sob medida usando diversos materiais como tecido, neoprene (tecido emborrachado), ou material plástico especial. Podem ser úteis para ajudar a imobilizar determinadas estruturas do corpo, prevenir e minimizar alterações nas estruturas comprometidas e também para correção de posturas anormais. Neste arsenal estão as faixas elásticas, luvas e meias elásticas compressivas.
PSICOLOGIA: A dor sofre influência de fatores físicos, psicológicos e sociais, daí a importância da psicologia no auxílio do paciente, estimulando-o a desenvolver novos hábitos de comportamentos e atitudes perante a doença que o ajudarão a ter um enfrentamento mais positivo da dor e das suas manifestações. Ansiedade, depressão medo, pânico, fobia, são alguns dos sintomas que podem estar presentes em doentes com dor.
A utilização da hipnose é diferente do relaxamento e durante a sessão a pessoa se torna mais receptiva ao inconsciente, à memória e a sugestões. A hipnose pode oferecer alívio imediato para a dor, mas para um tratamento a longo prazo é preciso um tratamento psicoterápico completo, através do qual serão abordados os fatores emocionais que podem estar influenciando na dor.
OUTROS RECURSOS TERAPÊUTICOS
ATIVIDADES ARTÍSTICAS: A arte apresenta-se como um meio auxiliar para combater a dor e alcançar a reabilitação. Ao comunicar-se através da arte, a pessoa enfrenta mais facilmente a dor. Enquanto o sofrimento leva ao isolamento social, a arte traz à tona uma atividade prazerosa seguida pela descoberta de novas potencialidades.
Não se pode mais admitir a reabilitação apenas nos estreitos limites do ser biológico. O entendimento da complexidade da natureza humana conduz à busca de uma aproximação com o universo oculto em cada indivíduo. Este é o caminho da verdadeira recuperação.
Enfim a arte, no tratamento da dor, pode eventualmente prevenir, reestruturar e reabilitar.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
A evolução da medicina leva hoje ao tratamento da dor com um enfoque MULTIDISCIPLINAR ou MULTIPROFISSIONAL, dada a sua complexidade. A vantagem principal dessa abordagem é a “individualização” do tratamento.
Na dor aguda o objetivo principal do tratamento é o alívio da dor fundamentado na eliminação do fator causal, uso de medicamentos e algumas vezes fisioterapia e suporte psicológico. No entanto, na dor crônica, dada a sua complexidade, o tratamento não tem como objetivo somente o desaparecimento da dor (que nem sempre é possível), mas o controle dos sintomas, a redução do desconforto, o desenvolvimento da auto-confiança, da “garra” para execução das tarefas, a eliminação de possíveis medos, a modificação de crenças erradas, a diminuição do uso abusivo de medicamentos e, se possível, a reintegração do indivíduo na sua atividade profissional ou outra atividade. Tudo isso leva, como resultado final, à melhoria da qualidade de vida.
O moderno enfoque do tratamento da dor com enfoque MULTIDISCIPLINAR e INTERDISCIPLINAR, consiste na união de diversos profissionais, como médicos de diversas especialidades, psicólogos, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeira, assistente social e outros, o que permite enfocar muitos dos aspectos que afetam o paciente que apresenta dor crônica.
É de vital importância que, além da equipe multidisciplinar, o próprio paciente e as pessoas que cuidam ou convivem com ele estejam empenhadas na sua reabilitação.
PSICOLOGIA: A dor sofre influência de fatores físicos, psicológicos e sociais, daí a importância da psicologia no auxílio do paciente, estimulando-o a desenvolver novos hábitos de comportamentos e atitudes perante a doença que o ajudarão a ter um enfrentamento mais positivo da dor e das suas manifestações. Ansiedade, depressão medo, pânico, fobia, são alguns dos sintomas que podem estar presentes em doentes com dor.
A utilização da hipnose é diferente do relaxamento e durante a sessão a pessoa se torna mais receptiva ao inconsciente, à memória e a sugestões. A hipnose pode oferecer alívio imediato para a dor, mas para um tratamento a longo prazo é preciso um tratamento psicoterápico completo, através do qual serão abordados os fatores emocionais que podem estar influenciando na dor.
OUTROS RECURSOS TERAPÊUTICOS
ATIVIDADES ARTÍSTICAS: A arte apresenta-se como um meio auxiliar para combater a dor e alcançar a reabilitação. Ao comunicar-se através da arte, a pessoa enfrenta mais facilmente a dor. Enquanto o sofrimento leva ao isolamento social, a arte traz à tona uma atividade prazerosa seguida pela descoberta de novas potencialidades.
Não se pode mais admitir a reabilitação apenas nos estreitos limites do ser biológico. O entendimento da complexidade da natureza humana conduz à busca de uma aproximação com o universo oculto em cada indivíduo. Este é o caminho da verdadeira recuperação.
Enfim a arte, no tratamento da dor, pode eventualmente prevenir, reestruturar e reabilitar.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
A evolução da medicina leva hoje ao tratamento da dor com um enfoque MULTIDISCIPLINAR ou MULTIPROFISSIONAL, dada a sua complexidade. A vantagem principal dessa abordagem é a “individualização” do tratamento.
Na dor aguda o objetivo principal do tratamento é o alívio da dor fundamentado na eliminação do fator causal, uso de medicamentos e algumas vezes fisioterapia e suporte psicológico. No entanto, na dor crônica, dada a sua complexidade, o tratamento não tem como objetivo somente o desaparecimento da dor (que nem sempre é possível), mas o controle dos sintomas, a redução do desconforto, o desenvolvimento da auto-confiança, da “garra” para execução das tarefas, a eliminação de possíveis medos, a modificação de crenças erradas, a diminuição do uso abusivo de medicamentos e, se possível, a reintegração do indivíduo na sua atividade profissional ou outra atividade. Tudo isso leva, como resultado final, à melhoria da qualidade de vida.
O moderno enfoque do tratamento da dor com enfoque MULTIDISCIPLINAR e INTERDISCIPLINAR, consiste na união de diversos profissionais, como médicos de diversas especialidades, psicólogos, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeira, assistente social e outros, o que permite enfocar muitos dos aspectos que afetam o paciente que apresenta dor crônica.
É de vital importância que, além da equipe multidisciplinar, o próprio paciente e as pessoas que cuidam ou convivem com ele estejam empenhadas na sua reabilitação.
Autor: http://www.dor.org.br
AONP - Revista 10
http://www.aonp.org.br/fso/revist10/rev1008.htm
PARTE III
SENSIBILIDADE DOLOROSA DA POLPA
A capacidade sensorial da polpa dental são, predominantemente, mas não exclusivamente, nociceptivas. A polpa também é sensível a estímulos térmicos e latejantes.
Recentemente, foi estabelecido que, sob circunstâncias especialmente controladas, os receptores pulpares podem dar origem a impulsos não nociceptivos, que têm outra função sensorial além da medicação de sensação dolorosa.
A polpa contém ambos os neurônios condutores, os rápidos e os lentos. Há evidência conclusiva para a presença de uma quantidade significante de fibras-C nas polpas do dente, que podem ser ativadas pela estimulação elétrica.
A densidade de inervação da polpa dental está calculada por volta de 15 vezes a da pele.
A dor pulpar reage à estimulação nociva que não está relacionada aos movimentos mastigatórios comuns. Ela reage ao impacto, choque, irritantes térmicos e químicos e exploração direta, mas não à função mastigatória comum. A dor quase não é localizada pela pessoa.
PAIVA e ANTONIAZZI10, citaram em seu livro que, a sensibilidade dolorosa da polpa se manifesta fundamentalmente como conseqüência do estabelecimento de uma reação inflamatória, com conseqüente produção de substância algógenas e potenciadoras da dor. É claro que as substâncias algógenas vão estimular exclusivamente os nociceptores polimoidais vinculados e fibras amielínicas do grupo-C.
Os autores citaram ainda que, a ativação das fibras do grupo-C determina o aparecimento da sensibilidade dolorosa crônica, secundária, de localização imprecisa.
As substâncias potenciadoras, por outro lado, vão sensibilizar tanto ao nociceptores polimoidais como os mecanoceptores, presentes na polpa e na dentina.
É importante que se leve em conta o fato de que durante a evolução do processo inflamatório pulpar há uma tendência para o estabelecimento de pressão tissular aumentada e uma diminuição do fluxo sangüíneo, determinando graus variáveis de hipóxia.
Considerando que as fibras do grupo-A delta são mais sensíveis à hipóxia, elas são mais suceptíveis de sofrerem alterações degenerativas com conseqüente comprometimento da função. Isso explicaria, por exemplo, o fato de que às vezes um dente não responsivo aos testes de sensibilidade pulpar desencadearia respostas dolorosas quando da manipulação mecânica direta de sua polpa.
É preciso salientar também o fato de que a dor de origem pulpar, estando relacionado com a ativação de nociceptores polimoidais, ligados à fibras do grupo-C, é menos localizada e mais sujeita ao desencadeamento de dor referida e dor projetada.
Conquanto um grande volume de informações se tenha acumulado nos últimos anos, com relação aos mecanismos fisiológicos e bioquímicos subjacentes à percepção dolorosa, muitas particularidades da dor de origem pulpar, detectáveis ao longo da evolução do processo inflamatório, ainda são mal interpretadas com base no conhecimento científico disponível. Assim, por exemplo, o declínio lento da dor provocada pelo frio, que sucede à dor de curta duração, nas fases iniciais do processo inflamatório pulpar, bem como a menor tolerância ao calor, nas fases mais adiantadas, embora comportem múltiplas explicações hipotéticas, carecem de uma explicação cientificamente convincente.
WELDEN e BEL0, citaram em seu livro que, as dores pulpares podem ser classificadas como agudas, crônicas, periódicas, ou combinadas com elementos periodontais.
Um aspecto clínico básico de dor pulpar é que ela não permanece a mesma, indefinidamente. Geralmente, ela diminui, torna-se crônica, ou prossegue para envolver as estruturas periodontais, pela extensão direta pelo ápice da raiz do dente. Raramente permanece imutável por longos períodos.
DOR PULPAR AGUDA
Talvez a mais típica de todas as dores vicerais seja a dor pulpar aguda. Ela é tão sem localização pelo paciente, que sua fonte, freqüentemente, não pode ser determinada subjetivamente.
A evidência objetiva, tal como, cárie profunda, erosão na câmara pulpar ou canal da raiz, fratura ou splinting podem identificar, imediatamente, o dente injuriado.
Se tal evidência estiver faltando e, especialmente, se mais que um dente possa estar envolvido, a identificação clínica do dente injuriado poderá ser mais difícil, se não impossível.
Causa:
A causa da dor pulpar aguda é a estimulação nociva dos receptores pulpares. Normalmente, a estrutura do dente protege estas extremidades nervosas da estimulação superficial, de modo que, apenas extrema irritação da superfície, tal como estimulação elétrica ou grande modificação térmica, é sentida como dor.
A estrutura do dente é rompida, uma polpa normal pode, imediatamente, se tornar dolorosa ao contato com a saliva ou ar.
O tecido pulpar responde à injúria, seja por repetida estimulação do limiar da superfície intacta, exposição cervical por causa de recessão gengival, repetida irritação de trauma oclusal, ruptura da camada protetora da estrutura dental por causa da fratura, repetidos choques térmicos transmitidos por restaurações metálicas, diminuição da camada da estrutura dental por erosão ou abrasão, choque traumático, seja por cáries dentais. As modificações que ocorrem geralmente são inflamatórias. Estas condições podem ser reversíveis, a menos que ocorra congestão, causando gangrena pulpar.
Ocorrendo a gangrena, acontece, invariavelmente, a extensão ao tecido periodontal, pelo forame apical da raiz. Isso ocorre principalmente, se a inflamação pulpar for causada por agentes bacterianos.
Deve-se notar que, em dentes com várias raízes, podem ocorrer modificações pulpares irreversíveis em uma raiz, permanecendo tecido normal em outra. Situações deste tipo podem ocorrer freqüentemente, mas, quando acontecem, podem resultar em um confuso quadro de sintoma.
As dores pulpares que resultam de tais modificações de tecido deveriam ser compreendidas. Como uma regra, o limiar de dor de todos os receptores com fibras nervosas profundas que medeiam a dor é diminuído pela inflamação. Assim, a polpa inflamada é hipersensível a todos os estímulos, incluindo estimulação elétrica, choque térmico, sonda e percussão.
A dor pode ser iniciada pela aplicação de algum ou de todos estes estímulos ao dente. Se a modificação do tecido não for muito grande, a aplicação de tais estímulos causa dor, somente pela duração da estimulação nociva. Mas, se a modificação for maior, tal estimulação pode induzir a dor de dente. Conforme o processo inflamatório progride, a dor de dente espontânea pode ocorrer, sem provocação externa.
A dor pulpar aguda pode ser extremamente variável, dependendo da causa: o tipo de reação dos tecidos pulpares; o estímulo aplicado; a reação do paciente; a modulação da dor especialmente imposta pelos centros mais altos, quando refletidos pelo estado mental, emocional e físico do paciente em uma época específica; e os incontáveis efeitos excitantes secundários que ocorrem com as dores que são contínuas e de suficiente intensidade e duração.
A dor pulpar aguda pode variar de hipersensibilidade ocasional, causada por doces e outros estimulantes secundários, a violenta dor de dente latejante de intolerável intensidade, que não pode ser controlada, mesmo com analgésicos narcóticos.
Ela pode ser induzida por muitos tipos de irritantes, ou ser completamente espontânea. Ela pode ser aumentada pelo frio quanto pelo calor, ou aumentada pelo calor e aliviada pelo frio. Ela pode ser intermitente ou contínua. Ela pode ser influenciada pela posição da cabeça ou do corpo. Ela pode se relacionar ao contato dos dentes, à presença ou temperatura dos alimentos e bebidas, ou aos movimentos da mandíbula e da cabeça. Ela pode ser confundida pela dor de cabeça do sinus, sinusite, dor de ouvido, neurite, neuralgia facial atípica, ou tique doloroso.
Ela pode induzir dores referidas, áreas de hiperalgia secundária em qualquer lugar na face e na cabeça, sintomas independentes localizados e espasmos musculares dolorosos secundários nos músculos mastigatórios. Ela pode induzir uma síndrome dor-disfunção mastigatória, ou ser confundida por artrite temporomandibular.
Se a inflamação pulpar for grande o suficiente para causar dor de dente severa, contínua, a chance de solução é extremamente baixa. Sob circunstâncias favoráveis, a solução ocorre. Geralmente a condição avança até a gangrena pulpar. Quando esta ocorre, a dor dos tecidos pulpares cessa.
Tal "recuperação" da dor de dente severa deveria ser interpretada como o período de transição do envolvimento pulpar para o periodontal. Esta transição é extremamente variável. Se a inflamação pulpar for causada pela infecção a transição geralmente é rápida constituindo, no início, da mistura das dores pulpares e periodontais e terminando com um abscesso periodontal agudo.
Se a inflamação pulpar for estéril, toda a dor pode cessar e pode se desenvolver um granuloma periapical indolor, ou um cisto radicular.
Todas as graduações entre esses extremos podem ocorrer. Se um dente multirradiculado for envolvido, uma raiz pode mostrar sintoma de pulpite aguda, enquanto uma outra pode mostrar evidência de gangrena pulpar e abscesso periapical. Quando isto ocorre, o quadro de sintoma pode se tornar realmente comprometido.
DOR PULPAR CRÔNICA
Sob certas condições, os tecidos pulpares injuriados podem progredir de uma fase inflamatória aguda para crônica e, assim, suportar modificações que não prosseguem para a resolução nem para a gangrena, mas permanecem indefinidamente no que geralmente é descrito como pulpite crônica.
A condição que favorece esta transgressão é a injúria traumática a um dente jovem, especialmente em um dente com abertura mais ampla no ápice radicular e que é menos provável de facilitar congestão e gangrena da polpa.
Tais dentes continuam a reagir ao testador de polpa, ainda que consideravelmente menos susceptíveis do que aqueles com polpas normais. Freqüentemente ocorre reabsorção interna do dente.
Quando se desenvolve a pulpite crônica, as reações de dor se modificam, do caráter extremamente variável da dor pulpar aguda para um desconforto mais moderado e menos variável, que não pode ser descrito como dor. Na verdade o dente pode se tornar assintomático, a menos que ocorra uma injúria posterior.
DOR PULPAR RECEORRENTE
A severa dor pulpar aguda raramente é periódica no verdadeiro sentido, porque a inflamação geralmente segue para a resolução, cronicidade ou gangrena.
Quando a dor pulpar aguda parece ser periódica, ela geralmente consiste de períodos de inflamação, em uma forma seqüencial. Isto pode ocorrer quando um dente parcialmente fraturado é aberto somente por alguma pressão oclusal incomum.
A verdadeira dor pulpar periódica não causa dor de dente, mas é sentida como uma hipersensibilidade recorrente. Tais condições freqüentemente são associadas com modificações na pressão vascular ou no balanceio de fluido.
A chamada dor de dente menstrual e a dor de dente de grande-altitude entram nesta categoria.
O dente injuriado em geral está levemente hiperêmico e o baixo limiar de dor se torna sintomático, quando prevalecem as adequadas condições do meio ambiente.
Outros exemplos de dor pulpar periódica incluem dentes hipersensíveis, que são estimulados ao ponto de dor por fatores tais como doces, modificações térmicas e injúrias oclusais.
DOR MISTA
Quando a transição da inflamação pulpar pela gangrena ao envolvimento periapical é rápida, podem ocorrer dor pulpar e dor periodontal.
Ao contrário, quando a polpa dental se torna secundariamente envolvida pela direta extensão das estruturas periodontais, os sintomas mistos podem estar evidentes.
Também, especialmente como um resultado de trauma, os sintomas pulpares e periodontais podem ocorrer simultaneamente. Em tais exemplos, a causa geralmente é óbvia e os sintomas prontamente explicáveis.
Entretanto, um dente pode apresentar sintomas pulpares e periodontais devido a causas isoladas e independentes e, sendo assim, o quando do sintoma pode ser confuso. Isto pode ocorrer especialmente em dentes multirradiculares. Dentes próximos também podem ser envolvidos simultaneamente, apresentando sintomas que são enganosos, para o examinador e para o paciente.
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAÇÃO DE DOR PULPAR
O examinador deveria suspeitar de dor como sendo de origem pulpar, quando é difícil para o paciente localizá-la precisamente em um determinado dente. Torna-se imprescindível um rigoroso exame dental.
As possíveis fontes óbvias de dor pulpar deveriam ser investigadas primeiro. Isto incluiria condições tais como cáries primárias, cáries recorrentes, restaurações com defeitos, exposições cervicais, erosão, abrasão, dentes fendidos ou fraturados e grandes ou profundas restaurações, como demonstrado por descobertas clínicas e radiológicas.
Quando um dente suspeito é localizado, deveria ser feita uma tentativa para induzir ou aumentar a dor, por estimulação nociva naquele dente, por meio de irritantes químicos, térmicos, mecânicos ou elétricos.
Se a dor for induzida pela aplicação de calor ao dente, o frio deveria ser aplicado, para ver se a dor é aliviada.
O examinador deveria isolar cuidadosamente o dente, fitas de celulóide, quando aplica irritantes térmicos ou elétricos, para evitar a condução a um dente adjacente, especialmente se estão presentes restaurações metálicas no contato.
Se a dor pode ser influenciada pela irritação local, o dente deveria ser anestesiado localmente, para ver se a anestesia rapidamente detém completamente a dor e evita a estimulação pelos irritantes aplicados.
Se este é o caso, o dente injuriado foi identificado satisfatoriamente.
Se nenhuma noção de qual dente é a fonte de dor se de fato é um dente o examinador é obrigado a suspeitar de qualquer dente no lado em que há a dor - maxilar ou mandíbula. Cada dente deveria ser testado por exame, sondagem, palpação, percussão, choque térmico e estimulação elétrica, para determinar se "um dente" é consideravelmente mais responsável do que outros. Deveria ser feito o bloqueio analgésico sistemático, primeiro para determinar se o local da dor é maxilar ou mandibular, e, então, mais precisamente, os dentes, individuais.
Amplas conclusões podem ser delineadas quanto a se a dor surge de estruturas maxilares ou mandibulares. Se o bloqueio analgésico falha em deter a dor, rápida e completamente, durante a duração da anestesia, concluí-se que a dor não advém das estruturas dentais. Se tal bloqueio for realmente efetivo, a conclusão de que a dor é iniciada nas estruturas anestesiadas geralmente é correta, mas não é, necessariamente, a conclusão de que a dor é de fato odontogênica.
Se a dor parece se iniciar de uma determinada área dental, mas um dente em particular não pode ser identificado como a fonte da injúria, é prudente aguardar para que ocorra a localização da dor pelo processo de transição de dor pulpar para periodontal, como anteriormente discutido.
Eventualmente, a sensibilidade localizada poderia identificar o verdadeiro dente, provavelmente em alguns dias ou semanas.
O exame radiográfico não identifica a fonte de dor pulpar, mas somente dá indícios de sua causa.
O teste pulpar elétrico tem valor, quando feito junto a outras formas de estimulação pulpar, mas, por si mesmo, tem um valor muito limitado.
O histórico, as características descritivas e o procedimento clínico têm grande importância no diagnóstico de dor pulpar. O reconhecimento de efeitos excitantes secundários é essencial e a importância de uma compreensão de como tais efeitos se relacionam à fonte principal da dor não pode ser demasiado enfatizada. Isto é especialmente verdadeiro no que diz respeito a espasmos musculares dolorosos secundários.
DOR PULPAR DE CAUSA DESCONHECIDA
Há várias causas razoavelmente comuns de dor pulpar, que são clinicamente difíceis para se reconhecer. Talvez a mais comum destas seja o dente fraturado mesiodistamente, cujas margens são encobertas pelos dentes adjacentes e cuja presença não é visível rediograficamente.
Uma outra causa comum é uma restauração aclusal deslocada na direção pulpar. As cáries recorrentes, encobertas tanto clínica quanto radiograficamente por uma restauração dental que as encobre, também podem ser um fator etiológico. Uma outra causa também é a abrasão mecânica da raiz de um dente, devido a presença de um dente de impacto adjacente.
As abrasões podem penetrar na substância da raiz, até que os conteúdos do canal radicular sejam expostos.
Uma outra causa obscura de envolvimento pulpar é o prolongamento direto de um a bolsa periodontal através de um canal radicular lateral anômalo. Houve relatos de infecção hematogênica da popa dentária.
Todas estas possibilidades deveriam ser consideradas e exploradas, quando a dor parece ser realmente odontológica, mas de causa obscura. Ocasionalmente, é justificada a exploração direta do dente, se a dor for severa e se o paciente não estiver aceitando aguardar a localização natural. O risco da abertura de uma polpa dental sadia pode ser justificado para se fazer um diagnóstico positivo. Isto é melhor do que um caminho mais radical o da extração do dente sobre um diagnóstico presuntivo.
De qualquer forma, podem ser usado recursos endodônticos para salvar o dente, se for cometido um engano.
DOR REFERIDA
Um dos problemas mais difíceis de diagnóstico oral relaciona-se com a dor referida localizada no interior da cavidade oral, à sua volta e externamente.
Seguramente, na maioria das vezes a dor referida na boca está associada a graus variáveis de pulpalgias, a dor refletindo-se para outros dentes ou outras regiões.
Por outro lado, doenças sistêmicas e doenças cefálicas localizada, quando reflete a dor para os maxilares e, naturalmente, os dentes, exigem muita argúcia por parte do diagnosticista.
O exemplo melhor conhecido de dor referida encontrada pelo dentista é o da que tem origem nos molares inferiores e se reflete para o ouvido do mesmo lado. O fenômeno inverso também é verdadeiro, ou seja, dor de otite média refletindo-se nos molares inferiores.
Exemplos comuns de dor refletida são:
1- Cólica renal para a virilha
2- Apendicite aguda para o epigástrico
3- Angina do peito para o braço esquerdo
Embora o mecanismo da dor referida não esteja ainda esclarecido, parece estar relacionado a um "excesso" de estímulos aferentes da dor penetrando num "pool" de neurônios sensitivos, onde há uma superposição de neurônios profundos e cutâneos.
O excesso de estimulação proveniente das fibras profundas "excita" as fibras cutâneas, dando assim a ilusão de dor para a área referida.
SICHER, resumiu essa teoria explicando que a dor referida é, na verdade, uma ausência de localização da dor profunda com irradiação simultânea desta dor profunda para as áreas superficiais.
As dores referidas com que o dentista lida mais comumente são as seguintes:
- Dor pulpar referida;
- Dor referida dos tecidos nasais e paranasais;
- Dor referida do infarto do miocárdio, trombose das coronárias e angina do peito.
A ampla faixa de dor oral referida - da polpa dental, do ouvido ou do tórax - enfatiza a necessidade de seu conhecimento para um completo diagnóstico dentário.
No livro, Fisiologia Aplicada à Prática Odontológica, o autor C.R.DOUGLAS, fazendo considerações acerca de determinados tipos de dor, após explanar sobre dor referida de maneira geral segue destacando um capítulo à dor referida odontológica, que passaremos a descrever.
Dor Referida em Odontologia: Sendo a boca tão ricamente inervada, e possuindo alta população de receptores nociceptores, apresenta também dores referidas, com características diferentes, segundo a origem e a modalidade da dor primitiva.
Odontalgias podem ser reconhecidas facilmente como tais, pela sua localização bem precisa e pelas características da dor (dor epicrítica). Porém, é muito freqüente observar dores dentárias referidas a outros territórios faciais ou cranianos, o que dificulta o diagnóstico.
A dor de origem dentária pode ser irradiada (termo já obsoleto da dor referida) a diversos segmentos corporais.
O caso mais freqüente é o da cefaléia ou cefalgia, ou simplesmente dor de cabeça que afeta mais freqüentemente a região frontal, ou fronto-parietal, sendo menos observada a perietal e menos ainda a occiptal. Entretanto, a dor occiptal pode apresentar-se quando há simultaneamente uma reação espasmódica dos músculos da nuca, o que também causa dor (mialgia).
As cefaléias de origem dentária podem ser facilmente confundidas com outras, de origem ocular, ótica, sinusal ou com enxaquecas.
Outra dor referida é a projetada à mandíbula e pescoço, muitas vezes associada aos trismus, ou contratura da musculatura mastigatória, que impede a abertura bucal. Esta dor mandibular pode ser erradamente diagnosticada como cardiopatias isquêmicas.
As dores originadas na articulação têmporo-mandibular podem ser bem localizadas às vezes, mas freqüentemente também se apresentam referidas ao ouvido e outras regiões.
A dor referida muito violenta, e que muitas vezes leva a diagnósticos equivocados, é a nevralgia do trigêmeo, que afeta grande superfície da face, de intensidade alta, com alterações neurovegetativas às vezes violenta, como lacrimejamento por estimulação parasimpática. A dor desta nevralgia corresponde a uma dor projetada às estruturas inervadas pelo V par.
Na potogenia da dor referida dentária, as fibras do trato descendente do trigêmeo têm um papel importante, porque elas desempenham uma função controladora da porta de entrada das aferências algésicas, dado que estas fibras chegam à região rica em neurônios que constituem a substância gelatinosa de Rolando.
Deve-se salientar que outras vias aferentes podem levar impulsos sensitivos dolorosos, além do trigêmeo, mas este sem dúvida é sempre o mais importante. Estes são: VII par ou nervo facial, através da corda do tímpano, IX par ou nervo glossofaríngeo e X par ou nervo vago.
Hiperalgesia: Refere-se à existência de dor provocada por estímulos não considerados nocivos. Este estado doloroso requer duas condições patogênicas.
Ativação do sistema de ação da dor, pelo "input" medular suficiente de axônios ativados.
Redução do número de fibras grossas, como ocorre nas perdas notáveis depois de lesões traumáticas do nervo periférico, ou em algumas neuropatias (nevralgias pós-herpéticas, diabetes que leva a degeneração de fibras grossas por desmielização progressiva).
Desta forma não acontece a inibição pré-sináptica na porta de entrada medular, ficando só aberta pelo "input" das fibras C sem modulações de fibras A grossas. Assim, qualquer estímulo, embora não nocivo (pressão leve, por ex.) pode engatilhar severa dor em pacientes que sofrem causalgias, dor do membro fantasma e nevralgias. Isto pela convergência dos estímulos às células T em somação têmporo-espacial. Além disso, conhece-se bem, nestes casos, o reforçamento da dor, em condições emocionais ou de excitação sexual, o que pode ser interpretado pelo aumento sensorial, como resultado do aumento do "output" das células T, o que não pode ser controlado pela inibição pré-sináptica.
Finalmente, deve-se lembrar que a ausência das fibras delgadas (C), nas raízes dorsais, determina no paciente insensibilidade congênita à dor.
Dor espontânea: O aparecimento de dor sem causa algésica aparente, pode ser explicado pela excessiva atividade das fibras finas, o que faz manter aberta a porta de entrada das aferências. Isto pode ocorrer pela falta relativa das fibras A. Este é, possivelmente, o mecanismo da anastesia dolorosa e da dor que ocorre após lesões do nervo periférico ou das raízes posteriores na qual, pelo reduzido número total de fibras, as células T demoram até atingir o limiar de descarga (dor retardada). Talvez, ainda, repita-se na hiperestesia pós-isquemia, mas nesse caso é facilitado pela ação da isquemia, a nível periférico (receptores).
Referências Bibliográficas
- DOUGLAS, C.R.: Fisiologia aplicada à prática odontológica, v.01. Pancast Editora Com. e Repres. Ltda, São Paulo, 1988.
BELL, W.E. : Dores Orofaciais: Classificação, Diagnóstico, Tratamento, 3ºed. Quintessence books, Rio de Janeiro, 1991.
- PAIVA, G.J.; ANTONIAZZI, J.H.: Endodontia, Bases para a prática clínica, 2ºed. Artes Médicas, 1988.
- SESSLE, B.J.: Is the tooth pulp a "pure" source of noxious input? In Bonica J.J., Liebeskind, J.C., Albe-Fessard D.G. (eds): Advances in Pain Research and Therapy. New York, Reven Press, 1979, vol3, pp: 245-260.
- CHATRIAN, G.E.; FERNANDES DE LIMA, J.M.; LETTICH, E. et al. Eletrical stimulation of tooth pulps in humans: II, Qualities os sensation. Pain 14:233-246, 1982.
- ROZZA, A.J.; BEUERMAN, R.W.: Density and organization of tree perendings in the corneal epithelium of the rabbit. Pain 14, 105, 1982.
- SICHER, H. Problems of pain in destistry. Oral Surg, 7:149, Feb, 1954.
* Mestre em Endodontia.
**Mestre em Endodontia
***Especialização em Endodontia
****Livre Docente em Endodontia
PARTE III
SENSIBILIDADE DOLOROSA DA POLPA
A capacidade sensorial da polpa dental são, predominantemente, mas não exclusivamente, nociceptivas. A polpa também é sensível a estímulos térmicos e latejantes.
Recentemente, foi estabelecido que, sob circunstâncias especialmente controladas, os receptores pulpares podem dar origem a impulsos não nociceptivos, que têm outra função sensorial além da medicação de sensação dolorosa.
A polpa contém ambos os neurônios condutores, os rápidos e os lentos. Há evidência conclusiva para a presença de uma quantidade significante de fibras-C nas polpas do dente, que podem ser ativadas pela estimulação elétrica.
A densidade de inervação da polpa dental está calculada por volta de 15 vezes a da pele.
A dor pulpar reage à estimulação nociva que não está relacionada aos movimentos mastigatórios comuns. Ela reage ao impacto, choque, irritantes térmicos e químicos e exploração direta, mas não à função mastigatória comum. A dor quase não é localizada pela pessoa.
PAIVA e ANTONIAZZI10, citaram em seu livro que, a sensibilidade dolorosa da polpa se manifesta fundamentalmente como conseqüência do estabelecimento de uma reação inflamatória, com conseqüente produção de substância algógenas e potenciadoras da dor. É claro que as substâncias algógenas vão estimular exclusivamente os nociceptores polimoidais vinculados e fibras amielínicas do grupo-C.
Os autores citaram ainda que, a ativação das fibras do grupo-C determina o aparecimento da sensibilidade dolorosa crônica, secundária, de localização imprecisa.
As substâncias potenciadoras, por outro lado, vão sensibilizar tanto ao nociceptores polimoidais como os mecanoceptores, presentes na polpa e na dentina.
É importante que se leve em conta o fato de que durante a evolução do processo inflamatório pulpar há uma tendência para o estabelecimento de pressão tissular aumentada e uma diminuição do fluxo sangüíneo, determinando graus variáveis de hipóxia.
Considerando que as fibras do grupo-A delta são mais sensíveis à hipóxia, elas são mais suceptíveis de sofrerem alterações degenerativas com conseqüente comprometimento da função. Isso explicaria, por exemplo, o fato de que às vezes um dente não responsivo aos testes de sensibilidade pulpar desencadearia respostas dolorosas quando da manipulação mecânica direta de sua polpa.
É preciso salientar também o fato de que a dor de origem pulpar, estando relacionado com a ativação de nociceptores polimoidais, ligados à fibras do grupo-C, é menos localizada e mais sujeita ao desencadeamento de dor referida e dor projetada.
Conquanto um grande volume de informações se tenha acumulado nos últimos anos, com relação aos mecanismos fisiológicos e bioquímicos subjacentes à percepção dolorosa, muitas particularidades da dor de origem pulpar, detectáveis ao longo da evolução do processo inflamatório, ainda são mal interpretadas com base no conhecimento científico disponível. Assim, por exemplo, o declínio lento da dor provocada pelo frio, que sucede à dor de curta duração, nas fases iniciais do processo inflamatório pulpar, bem como a menor tolerância ao calor, nas fases mais adiantadas, embora comportem múltiplas explicações hipotéticas, carecem de uma explicação cientificamente convincente.
WELDEN e BEL0, citaram em seu livro que, as dores pulpares podem ser classificadas como agudas, crônicas, periódicas, ou combinadas com elementos periodontais.
Um aspecto clínico básico de dor pulpar é que ela não permanece a mesma, indefinidamente. Geralmente, ela diminui, torna-se crônica, ou prossegue para envolver as estruturas periodontais, pela extensão direta pelo ápice da raiz do dente. Raramente permanece imutável por longos períodos.
DOR PULPAR AGUDA
Talvez a mais típica de todas as dores vicerais seja a dor pulpar aguda. Ela é tão sem localização pelo paciente, que sua fonte, freqüentemente, não pode ser determinada subjetivamente.
A evidência objetiva, tal como, cárie profunda, erosão na câmara pulpar ou canal da raiz, fratura ou splinting podem identificar, imediatamente, o dente injuriado.
Se tal evidência estiver faltando e, especialmente, se mais que um dente possa estar envolvido, a identificação clínica do dente injuriado poderá ser mais difícil, se não impossível.
Causa:
A causa da dor pulpar aguda é a estimulação nociva dos receptores pulpares. Normalmente, a estrutura do dente protege estas extremidades nervosas da estimulação superficial, de modo que, apenas extrema irritação da superfície, tal como estimulação elétrica ou grande modificação térmica, é sentida como dor.
A estrutura do dente é rompida, uma polpa normal pode, imediatamente, se tornar dolorosa ao contato com a saliva ou ar.
O tecido pulpar responde à injúria, seja por repetida estimulação do limiar da superfície intacta, exposição cervical por causa de recessão gengival, repetida irritação de trauma oclusal, ruptura da camada protetora da estrutura dental por causa da fratura, repetidos choques térmicos transmitidos por restaurações metálicas, diminuição da camada da estrutura dental por erosão ou abrasão, choque traumático, seja por cáries dentais. As modificações que ocorrem geralmente são inflamatórias. Estas condições podem ser reversíveis, a menos que ocorra congestão, causando gangrena pulpar.
Ocorrendo a gangrena, acontece, invariavelmente, a extensão ao tecido periodontal, pelo forame apical da raiz. Isso ocorre principalmente, se a inflamação pulpar for causada por agentes bacterianos.
Deve-se notar que, em dentes com várias raízes, podem ocorrer modificações pulpares irreversíveis em uma raiz, permanecendo tecido normal em outra. Situações deste tipo podem ocorrer freqüentemente, mas, quando acontecem, podem resultar em um confuso quadro de sintoma.
As dores pulpares que resultam de tais modificações de tecido deveriam ser compreendidas. Como uma regra, o limiar de dor de todos os receptores com fibras nervosas profundas que medeiam a dor é diminuído pela inflamação. Assim, a polpa inflamada é hipersensível a todos os estímulos, incluindo estimulação elétrica, choque térmico, sonda e percussão.
A dor pode ser iniciada pela aplicação de algum ou de todos estes estímulos ao dente. Se a modificação do tecido não for muito grande, a aplicação de tais estímulos causa dor, somente pela duração da estimulação nociva. Mas, se a modificação for maior, tal estimulação pode induzir a dor de dente. Conforme o processo inflamatório progride, a dor de dente espontânea pode ocorrer, sem provocação externa.
A dor pulpar aguda pode ser extremamente variável, dependendo da causa: o tipo de reação dos tecidos pulpares; o estímulo aplicado; a reação do paciente; a modulação da dor especialmente imposta pelos centros mais altos, quando refletidos pelo estado mental, emocional e físico do paciente em uma época específica; e os incontáveis efeitos excitantes secundários que ocorrem com as dores que são contínuas e de suficiente intensidade e duração.
A dor pulpar aguda pode variar de hipersensibilidade ocasional, causada por doces e outros estimulantes secundários, a violenta dor de dente latejante de intolerável intensidade, que não pode ser controlada, mesmo com analgésicos narcóticos.
Ela pode ser induzida por muitos tipos de irritantes, ou ser completamente espontânea. Ela pode ser aumentada pelo frio quanto pelo calor, ou aumentada pelo calor e aliviada pelo frio. Ela pode ser intermitente ou contínua. Ela pode ser influenciada pela posição da cabeça ou do corpo. Ela pode se relacionar ao contato dos dentes, à presença ou temperatura dos alimentos e bebidas, ou aos movimentos da mandíbula e da cabeça. Ela pode ser confundida pela dor de cabeça do sinus, sinusite, dor de ouvido, neurite, neuralgia facial atípica, ou tique doloroso.
Ela pode induzir dores referidas, áreas de hiperalgia secundária em qualquer lugar na face e na cabeça, sintomas independentes localizados e espasmos musculares dolorosos secundários nos músculos mastigatórios. Ela pode induzir uma síndrome dor-disfunção mastigatória, ou ser confundida por artrite temporomandibular.
Se a inflamação pulpar for grande o suficiente para causar dor de dente severa, contínua, a chance de solução é extremamente baixa. Sob circunstâncias favoráveis, a solução ocorre. Geralmente a condição avança até a gangrena pulpar. Quando esta ocorre, a dor dos tecidos pulpares cessa.
Tal "recuperação" da dor de dente severa deveria ser interpretada como o período de transição do envolvimento pulpar para o periodontal. Esta transição é extremamente variável. Se a inflamação pulpar for causada pela infecção a transição geralmente é rápida constituindo, no início, da mistura das dores pulpares e periodontais e terminando com um abscesso periodontal agudo.
Se a inflamação pulpar for estéril, toda a dor pode cessar e pode se desenvolver um granuloma periapical indolor, ou um cisto radicular.
Todas as graduações entre esses extremos podem ocorrer. Se um dente multirradiculado for envolvido, uma raiz pode mostrar sintoma de pulpite aguda, enquanto uma outra pode mostrar evidência de gangrena pulpar e abscesso periapical. Quando isto ocorre, o quadro de sintoma pode se tornar realmente comprometido.
DOR PULPAR CRÔNICA
Sob certas condições, os tecidos pulpares injuriados podem progredir de uma fase inflamatória aguda para crônica e, assim, suportar modificações que não prosseguem para a resolução nem para a gangrena, mas permanecem indefinidamente no que geralmente é descrito como pulpite crônica.
A condição que favorece esta transgressão é a injúria traumática a um dente jovem, especialmente em um dente com abertura mais ampla no ápice radicular e que é menos provável de facilitar congestão e gangrena da polpa.
Tais dentes continuam a reagir ao testador de polpa, ainda que consideravelmente menos susceptíveis do que aqueles com polpas normais. Freqüentemente ocorre reabsorção interna do dente.
Quando se desenvolve a pulpite crônica, as reações de dor se modificam, do caráter extremamente variável da dor pulpar aguda para um desconforto mais moderado e menos variável, que não pode ser descrito como dor. Na verdade o dente pode se tornar assintomático, a menos que ocorra uma injúria posterior.
DOR PULPAR RECEORRENTE
A severa dor pulpar aguda raramente é periódica no verdadeiro sentido, porque a inflamação geralmente segue para a resolução, cronicidade ou gangrena.
Quando a dor pulpar aguda parece ser periódica, ela geralmente consiste de períodos de inflamação, em uma forma seqüencial. Isto pode ocorrer quando um dente parcialmente fraturado é aberto somente por alguma pressão oclusal incomum.
A verdadeira dor pulpar periódica não causa dor de dente, mas é sentida como uma hipersensibilidade recorrente. Tais condições freqüentemente são associadas com modificações na pressão vascular ou no balanceio de fluido.
A chamada dor de dente menstrual e a dor de dente de grande-altitude entram nesta categoria.
O dente injuriado em geral está levemente hiperêmico e o baixo limiar de dor se torna sintomático, quando prevalecem as adequadas condições do meio ambiente.
Outros exemplos de dor pulpar periódica incluem dentes hipersensíveis, que são estimulados ao ponto de dor por fatores tais como doces, modificações térmicas e injúrias oclusais.
DOR MISTA
Quando a transição da inflamação pulpar pela gangrena ao envolvimento periapical é rápida, podem ocorrer dor pulpar e dor periodontal.
Ao contrário, quando a polpa dental se torna secundariamente envolvida pela direta extensão das estruturas periodontais, os sintomas mistos podem estar evidentes.
Também, especialmente como um resultado de trauma, os sintomas pulpares e periodontais podem ocorrer simultaneamente. Em tais exemplos, a causa geralmente é óbvia e os sintomas prontamente explicáveis.
Entretanto, um dente pode apresentar sintomas pulpares e periodontais devido a causas isoladas e independentes e, sendo assim, o quando do sintoma pode ser confuso. Isto pode ocorrer especialmente em dentes multirradiculares. Dentes próximos também podem ser envolvidos simultaneamente, apresentando sintomas que são enganosos, para o examinador e para o paciente.
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAÇÃO DE DOR PULPAR
O examinador deveria suspeitar de dor como sendo de origem pulpar, quando é difícil para o paciente localizá-la precisamente em um determinado dente. Torna-se imprescindível um rigoroso exame dental.
As possíveis fontes óbvias de dor pulpar deveriam ser investigadas primeiro. Isto incluiria condições tais como cáries primárias, cáries recorrentes, restaurações com defeitos, exposições cervicais, erosão, abrasão, dentes fendidos ou fraturados e grandes ou profundas restaurações, como demonstrado por descobertas clínicas e radiológicas.
Quando um dente suspeito é localizado, deveria ser feita uma tentativa para induzir ou aumentar a dor, por estimulação nociva naquele dente, por meio de irritantes químicos, térmicos, mecânicos ou elétricos.
Se a dor for induzida pela aplicação de calor ao dente, o frio deveria ser aplicado, para ver se a dor é aliviada.
O examinador deveria isolar cuidadosamente o dente, fitas de celulóide, quando aplica irritantes térmicos ou elétricos, para evitar a condução a um dente adjacente, especialmente se estão presentes restaurações metálicas no contato.
Se a dor pode ser influenciada pela irritação local, o dente deveria ser anestesiado localmente, para ver se a anestesia rapidamente detém completamente a dor e evita a estimulação pelos irritantes aplicados.
Se este é o caso, o dente injuriado foi identificado satisfatoriamente.
Se nenhuma noção de qual dente é a fonte de dor se de fato é um dente o examinador é obrigado a suspeitar de qualquer dente no lado em que há a dor - maxilar ou mandíbula. Cada dente deveria ser testado por exame, sondagem, palpação, percussão, choque térmico e estimulação elétrica, para determinar se "um dente" é consideravelmente mais responsável do que outros. Deveria ser feito o bloqueio analgésico sistemático, primeiro para determinar se o local da dor é maxilar ou mandibular, e, então, mais precisamente, os dentes, individuais.
Amplas conclusões podem ser delineadas quanto a se a dor surge de estruturas maxilares ou mandibulares. Se o bloqueio analgésico falha em deter a dor, rápida e completamente, durante a duração da anestesia, concluí-se que a dor não advém das estruturas dentais. Se tal bloqueio for realmente efetivo, a conclusão de que a dor é iniciada nas estruturas anestesiadas geralmente é correta, mas não é, necessariamente, a conclusão de que a dor é de fato odontogênica.
Se a dor parece se iniciar de uma determinada área dental, mas um dente em particular não pode ser identificado como a fonte da injúria, é prudente aguardar para que ocorra a localização da dor pelo processo de transição de dor pulpar para periodontal, como anteriormente discutido.
Eventualmente, a sensibilidade localizada poderia identificar o verdadeiro dente, provavelmente em alguns dias ou semanas.
O exame radiográfico não identifica a fonte de dor pulpar, mas somente dá indícios de sua causa.
O teste pulpar elétrico tem valor, quando feito junto a outras formas de estimulação pulpar, mas, por si mesmo, tem um valor muito limitado.
O histórico, as características descritivas e o procedimento clínico têm grande importância no diagnóstico de dor pulpar. O reconhecimento de efeitos excitantes secundários é essencial e a importância de uma compreensão de como tais efeitos se relacionam à fonte principal da dor não pode ser demasiado enfatizada. Isto é especialmente verdadeiro no que diz respeito a espasmos musculares dolorosos secundários.
DOR PULPAR DE CAUSA DESCONHECIDA
Há várias causas razoavelmente comuns de dor pulpar, que são clinicamente difíceis para se reconhecer. Talvez a mais comum destas seja o dente fraturado mesiodistamente, cujas margens são encobertas pelos dentes adjacentes e cuja presença não é visível rediograficamente.
Uma outra causa comum é uma restauração aclusal deslocada na direção pulpar. As cáries recorrentes, encobertas tanto clínica quanto radiograficamente por uma restauração dental que as encobre, também podem ser um fator etiológico. Uma outra causa também é a abrasão mecânica da raiz de um dente, devido a presença de um dente de impacto adjacente.
As abrasões podem penetrar na substância da raiz, até que os conteúdos do canal radicular sejam expostos.
Uma outra causa obscura de envolvimento pulpar é o prolongamento direto de um a bolsa periodontal através de um canal radicular lateral anômalo. Houve relatos de infecção hematogênica da popa dentária.
Todas estas possibilidades deveriam ser consideradas e exploradas, quando a dor parece ser realmente odontológica, mas de causa obscura. Ocasionalmente, é justificada a exploração direta do dente, se a dor for severa e se o paciente não estiver aceitando aguardar a localização natural. O risco da abertura de uma polpa dental sadia pode ser justificado para se fazer um diagnóstico positivo. Isto é melhor do que um caminho mais radical o da extração do dente sobre um diagnóstico presuntivo.
De qualquer forma, podem ser usado recursos endodônticos para salvar o dente, se for cometido um engano.
DOR REFERIDA
Um dos problemas mais difíceis de diagnóstico oral relaciona-se com a dor referida localizada no interior da cavidade oral, à sua volta e externamente.
Seguramente, na maioria das vezes a dor referida na boca está associada a graus variáveis de pulpalgias, a dor refletindo-se para outros dentes ou outras regiões.
Por outro lado, doenças sistêmicas e doenças cefálicas localizada, quando reflete a dor para os maxilares e, naturalmente, os dentes, exigem muita argúcia por parte do diagnosticista.
O exemplo melhor conhecido de dor referida encontrada pelo dentista é o da que tem origem nos molares inferiores e se reflete para o ouvido do mesmo lado. O fenômeno inverso também é verdadeiro, ou seja, dor de otite média refletindo-se nos molares inferiores.
Exemplos comuns de dor refletida são:
1- Cólica renal para a virilha
2- Apendicite aguda para o epigástrico
3- Angina do peito para o braço esquerdo
Embora o mecanismo da dor referida não esteja ainda esclarecido, parece estar relacionado a um "excesso" de estímulos aferentes da dor penetrando num "pool" de neurônios sensitivos, onde há uma superposição de neurônios profundos e cutâneos.
O excesso de estimulação proveniente das fibras profundas "excita" as fibras cutâneas, dando assim a ilusão de dor para a área referida.
SICHER, resumiu essa teoria explicando que a dor referida é, na verdade, uma ausência de localização da dor profunda com irradiação simultânea desta dor profunda para as áreas superficiais.
As dores referidas com que o dentista lida mais comumente são as seguintes:
- Dor pulpar referida;
- Dor referida dos tecidos nasais e paranasais;
- Dor referida do infarto do miocárdio, trombose das coronárias e angina do peito.
A ampla faixa de dor oral referida - da polpa dental, do ouvido ou do tórax - enfatiza a necessidade de seu conhecimento para um completo diagnóstico dentário.
No livro, Fisiologia Aplicada à Prática Odontológica, o autor C.R.DOUGLAS, fazendo considerações acerca de determinados tipos de dor, após explanar sobre dor referida de maneira geral segue destacando um capítulo à dor referida odontológica, que passaremos a descrever.
Dor Referida em Odontologia: Sendo a boca tão ricamente inervada, e possuindo alta população de receptores nociceptores, apresenta também dores referidas, com características diferentes, segundo a origem e a modalidade da dor primitiva.
Odontalgias podem ser reconhecidas facilmente como tais, pela sua localização bem precisa e pelas características da dor (dor epicrítica). Porém, é muito freqüente observar dores dentárias referidas a outros territórios faciais ou cranianos, o que dificulta o diagnóstico.
A dor de origem dentária pode ser irradiada (termo já obsoleto da dor referida) a diversos segmentos corporais.
O caso mais freqüente é o da cefaléia ou cefalgia, ou simplesmente dor de cabeça que afeta mais freqüentemente a região frontal, ou fronto-parietal, sendo menos observada a perietal e menos ainda a occiptal. Entretanto, a dor occiptal pode apresentar-se quando há simultaneamente uma reação espasmódica dos músculos da nuca, o que também causa dor (mialgia).
As cefaléias de origem dentária podem ser facilmente confundidas com outras, de origem ocular, ótica, sinusal ou com enxaquecas.
Outra dor referida é a projetada à mandíbula e pescoço, muitas vezes associada aos trismus, ou contratura da musculatura mastigatória, que impede a abertura bucal. Esta dor mandibular pode ser erradamente diagnosticada como cardiopatias isquêmicas.
As dores originadas na articulação têmporo-mandibular podem ser bem localizadas às vezes, mas freqüentemente também se apresentam referidas ao ouvido e outras regiões.
A dor referida muito violenta, e que muitas vezes leva a diagnósticos equivocados, é a nevralgia do trigêmeo, que afeta grande superfície da face, de intensidade alta, com alterações neurovegetativas às vezes violenta, como lacrimejamento por estimulação parasimpática. A dor desta nevralgia corresponde a uma dor projetada às estruturas inervadas pelo V par.
Na potogenia da dor referida dentária, as fibras do trato descendente do trigêmeo têm um papel importante, porque elas desempenham uma função controladora da porta de entrada das aferências algésicas, dado que estas fibras chegam à região rica em neurônios que constituem a substância gelatinosa de Rolando.
Deve-se salientar que outras vias aferentes podem levar impulsos sensitivos dolorosos, além do trigêmeo, mas este sem dúvida é sempre o mais importante. Estes são: VII par ou nervo facial, através da corda do tímpano, IX par ou nervo glossofaríngeo e X par ou nervo vago.
Hiperalgesia: Refere-se à existência de dor provocada por estímulos não considerados nocivos. Este estado doloroso requer duas condições patogênicas.
Ativação do sistema de ação da dor, pelo "input" medular suficiente de axônios ativados.
Redução do número de fibras grossas, como ocorre nas perdas notáveis depois de lesões traumáticas do nervo periférico, ou em algumas neuropatias (nevralgias pós-herpéticas, diabetes que leva a degeneração de fibras grossas por desmielização progressiva).
Desta forma não acontece a inibição pré-sináptica na porta de entrada medular, ficando só aberta pelo "input" das fibras C sem modulações de fibras A grossas. Assim, qualquer estímulo, embora não nocivo (pressão leve, por ex.) pode engatilhar severa dor em pacientes que sofrem causalgias, dor do membro fantasma e nevralgias. Isto pela convergência dos estímulos às células T em somação têmporo-espacial. Além disso, conhece-se bem, nestes casos, o reforçamento da dor, em condições emocionais ou de excitação sexual, o que pode ser interpretado pelo aumento sensorial, como resultado do aumento do "output" das células T, o que não pode ser controlado pela inibição pré-sináptica.
Finalmente, deve-se lembrar que a ausência das fibras delgadas (C), nas raízes dorsais, determina no paciente insensibilidade congênita à dor.
Dor espontânea: O aparecimento de dor sem causa algésica aparente, pode ser explicado pela excessiva atividade das fibras finas, o que faz manter aberta a porta de entrada das aferências. Isto pode ocorrer pela falta relativa das fibras A. Este é, possivelmente, o mecanismo da anastesia dolorosa e da dor que ocorre após lesões do nervo periférico ou das raízes posteriores na qual, pelo reduzido número total de fibras, as células T demoram até atingir o limiar de descarga (dor retardada). Talvez, ainda, repita-se na hiperestesia pós-isquemia, mas nesse caso é facilitado pela ação da isquemia, a nível periférico (receptores).
Referências Bibliográficas
- DOUGLAS, C.R.: Fisiologia aplicada à prática odontológica, v.01. Pancast Editora Com. e Repres. Ltda, São Paulo, 1988.
BELL, W.E. : Dores Orofaciais: Classificação, Diagnóstico, Tratamento, 3ºed. Quintessence books, Rio de Janeiro, 1991.
- PAIVA, G.J.; ANTONIAZZI, J.H.: Endodontia, Bases para a prática clínica, 2ºed. Artes Médicas, 1988.
- SESSLE, B.J.: Is the tooth pulp a "pure" source of noxious input? In Bonica J.J., Liebeskind, J.C., Albe-Fessard D.G. (eds): Advances in Pain Research and Therapy. New York, Reven Press, 1979, vol3, pp: 245-260.
- CHATRIAN, G.E.; FERNANDES DE LIMA, J.M.; LETTICH, E. et al. Eletrical stimulation of tooth pulps in humans: II, Qualities os sensation. Pain 14:233-246, 1982.
- ROZZA, A.J.; BEUERMAN, R.W.: Density and organization of tree perendings in the corneal epithelium of the rabbit. Pain 14, 105, 1982.
- SICHER, H. Problems of pain in destistry. Oral Surg, 7:149, Feb, 1954.
* Mestre em Endodontia.
**Mestre em Endodontia
***Especialização em Endodontia
****Livre Docente em Endodontia
19 de jan. de 2012
Fangoterapia
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A Fangoterapia é uma terapia muito antiga. Numerosas civilizações que viviam perto de vulcões, lagoas ou mares, intuitivamente utilizavam o fango destes arredores para mimetização com o entorno. Logo mais tarde foram descobertas variadas propriedades terapêuticas que atuavam em dores musculares e as desconhecidas dores reumáticas. Pouco a pouco esses povos antigos perceberam que esta técnica melhorava a pele quando estava irritada. Assim descobriram que a terra também oferecia um presente de vital importância.
No fango, a concentração de minerais é superior a das águas termais, já que o fango é o resultado de água subterrânea que ao subir à superfície, impulsionada pelo calor, arrasta minerais do centro da terra depositando-os perto da superfície, ou seja, no fango onde se acumulam.
A utilização terapêutica do Fango se aplica em:
• Problemas articulares: Inflamação das articulações, absorção de edemas
• Problemas musculares: Ao repor magnésio e fósforo, o músculo pode drenar o ácido lático, recarregar magnésio e desta maneira reduzir a dor muscular
• Problemas da Pele: Aplicável a problemas como a psoriase, acne e prevenção do envelhecimento cutâneo. Ao repor a carga de minerais, as células da pele realizam uma atividade enzimática mais intensa, que revitaliza os tecidos
• O Fango também tem um importante uso no tratamento de celulites e flacidez da pele, mediante a tonificação por magnésio e fósforo, e pelo efeito tensor que produz. Adicionalmente, mediante silicatos, alisa a pele, deixando-a mais suave.
http://www.ipenai.com/
11 de jan. de 2012
Transtorno Afetivo Bipolar
O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é também conhecido comoTranstorno Bipolar do Humor (TBH) ou, antigamente, como Psicose Maníaco Depressiva (PMD). Trata-se de uma doença relacionada ao humor ou afeto e classificada no mesmo capítulo da Depressão e da Distimia. O TAB se caracteriza por alterações do humor, com episódios depressivos e maníacos ao longo da vida. É uma doença crônica, grave e de distribuição universal, acometendo cerca de 1,5% das pessoas em todo o mundo.
O Transtorno Afetivo Bipolar é considerado uma doença psiquiátrica muito bem definida e, embora tenha um quadro clínico variado é um dos transtornos com sintomatologia mais consistente da psiquiatria. Sua forma típica (euforia-depressão) é bem caracterizada e reconhecível, permitindo o diagnóstico precoce e confiável.
Normalmente sentimos uma grande variedade de sentimentos com maior ou menor intensidade, tais como alegria, tristeza, medo, ousadia, energia, desânimo, eloqüência, apatia, desinteresse em diversos momentos de nossa vida. Em geral é normal a pessoa ficar alegre com uma promoção no emprego, com uma conquista amorosa, nascimento de um filho e outras situações agradáveis. Também como se espera que a pessoa normal experimente tristeza e sofrimento depois de um rompimento amoroso, com doença ou morte de pessoa querida, com a perda do emprego, dificuldades financeiras, etc. Isso não tem nada a ver com oTranstorno Afetivo Bipolar.
Em situações normais o estado de humor ou de ânimo deve variar ao sabor dos acontecimentos da vida e de acordo com a tonalidade afetiva de cada um (veja Tonalidade Afetiva na página Alterações da Afetividade). Essas respostas emocionais podem ser adequadas, inadequadas, proporcionais ou desproporcionais aos estímulos externos, que são nossas vivências. Mas os episódios agudos de oscilação afetiva do Transtorno Afetivo Bipolar nem sempre necessitam de vivências para se manifestarem.
No DSM.IV são classificados 2 tipos de Transtorno Afetivo Bipolar. OTranstorno Bipolar do Humor Tipo I, onde a maioria dos episódios de alteração do humor são do tipo euforia e o Transtorno Bipolar do Humor Tipo II, ao contrário, ou seja, a maiora dos episódios são depressivos (Figura)
Pelo DSM.IV, a característica essencial do Transtorno Bipolar Tipo I é um curso clínico caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com freqüência, os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios Depressivos Maiores. Por outro lado, a característica essencial do Transtorno Bipolar Tipo II é um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores, acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco.
Hoje em dia o diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar está sendo repensado e deslocado para um grupo de estados psicopatológicos afins; os Transtornos do Espectro Bipolar (Akiskal e cols.,Montgomery e Keck, 2000.
EPISÓDIO DEPRESSIVO
A Depressão é caracterizada principalmente por alterações do humor, dapsicomotricidade, da cognição e das funções vegetativas. O quadro clínico do paciente deprimido é bastante complexo, cheio de sinais e sintomas. Geralmente há humor depressivo, alterações de apetite e do sono, dificuldades de concentração e pensamentos de cunho negativo, incapacidade de sentir alegria ou prazer, redução da energia, agitação psicomotora ou, ao contrário, lentificação, podendo ocorrer ideação suicida e/ou sintomas psicóticos.
A Depressão é caracterizada principalmente por alterações do humor, dapsicomotricidade, da cognição e das funções vegetativas. O quadro clínico do paciente deprimido é bastante complexo, cheio de sinais e sintomas. Geralmente há humor depressivo, alterações de apetite e do sono, dificuldades de concentração e pensamentos de cunho negativo, incapacidade de sentir alegria ou prazer, redução da energia, agitação psicomotora ou, ao contrário, lentificação, podendo ocorrer ideação suicida e/ou sintomas psicóticos.
Profissionais com atividades acadêmicas ou intelectuais não conseguem executar suas tarefas quando deprimidos, as crianças diminuem o rendimento escolar por causa das dificuldades de raciocínio e concentração. Essa variedade de sinais e sintomas faz pensar em uma verdadeira síndrome depressiva, cujas unidade de manifestação é oEpisódio Depressivo.
Alterações de humor e afetividadeObviamente, o paciente deprimido manifesta o humor depressivo. Os reflexos mais típicos desse tipo de humor são os sintomas de angústia, tristeza, vazio, desesperança, desânimo, enfim, a sensação popularmente conhecida como "baixo astral".
Entretanto, para surpresa do público leigo, nem sempre a tristeza clássica está presente no Episódio Depressivo. Algumas vezes, de acordo com determinados traços de personalidade, o paciente pode não manifestar sentimento de tristeza e concentrar suas queixas em somatizações, em dores e outras queixas físicas, tais como cefaléia, dor de estômago, dor no peito, tonturas, etc.
Apesar disso, a atitude da pessoa com humor depressivo, mesmo sem as queixas de tristeza, pode ser percebido indiretamente por sua expressão facial, pelo olhar triste, fixo e sem brilho, pelos ombros caídos e por uma notável tendência ao choro e hipersensibilidade sentimental (Bleuler, 1985). Antigamente falava-se em Depressão Mascarada, para se referir a esses casos de depressão sem tristeza mas com muitos outros sintomas.
O humor de pacientes deprimidos pode ser irritável, por causa da tendência a sentir-se facilmente incomodado por tudo, mal-humorado, com baixo limiar de tolerância para frustração. Esse quadro de irritabilidade e explosividade no humor depressivo é uma das manifestações depressivas mais comuns em crianças e adolescentes.
Os deprimidos podem perder a capacidade de sentir prazer, o que os leva ao abandono de atividades anteriormente prazerosas e ao desinteresse por amigos e familiares. Em casos mais graves pode haver incapacidade de experimentar qualquer tipo de emoção, dando a impressão que nada mais interessa ou vale a pena. Nas alterações da afetividade chamei esse estado de “egoísmo afetivo”, colocado entre aspas para sugerir o aspecto involuntário desse egoísmo.
Cognição e percepçãoA avaliação e juízo crítico da realidade à sua volta, que é a cognição propriamente dita, pode estar seriamente prejudicada na pessoa deprimida. A consciência da realidade pode estar desde ligeiramente alterada até psicoticamente alterada com pensamentos deliróides.
A avaliação que a pessoa deprimida faz de si mesma, que nada mais é do que a autoestima, pode sugerir uma idéia muito negativa. Essas idéias auto-pejorativas orbitam em torno do fracasso, da ruína, pessimismo, inferioridade, inutilidade, culpa, auto-recriminação, pecado e mesmo uma série de ruminações que tomam conta totalmente do pensamento. Medo do presente e do futuro, sofrimento retroativo pelas mazelas do passado, ausência de planos e perspectivas (Moreno & Moreno, 1994).
Os problemas existenciais reais, que existem de fato e todos temos, assumem proporções insuportáveis na depressão, surgem medos irracionais e preocupações excessivas. As avaliações negativas de si, do mundo e do futuro, dominam o pensamento do paciente deprimido e podem alterar a sua percepção da realidade a ponto de cogitar em suicídio (que pode se manifestar em até 15% das depressões maiores ou graves sem tratamento).
O médico clínico, diante de um paciente deprimido, deve investigar e avaliar o risco de suicídio, uma vez que a morte por suicídio é tão letal quanto por infarto do miocárdio. Na Depressão Grave com Sintomas Psicóticos, classificada no CID.10 sob o código F33.2, podem aparecer delírios congruentes com o humor (veja Idéias Deliróides na seção Psicopatologia). Esses delírios secundários ao humor deprimido podem servir para maquiar um mundo temerário, ameaçador e sofrível no qual a cognição do deprimido crê. Alucinações, principalmente auditivas, podem aparecer nas depressões graves.
Karla Mathias de Almeida e Doris Moreno (2002) listam alguns critérios ou características dessas Idéias Deliróides ou Delírios Humor Congruente:
a) são de tonalidade afetiva penosa;
b) são monótonas e repetitivas;
c) são pobres, isto é, a idéia delirante não se desenvolve em construções intelectuais: são mais ricas em emoção do que em conteúdo ideativo;
d) são passivas e o paciente aceita todas suas infelicidades placidamente;
e) são divergentes e centrífugas, isto é, estendem-se progressivamente para a pessoa próxima e para o ambiente;
f) são delírios do passado (lamentações, remorsos) ou do futuro (ansiedade, temores).
São comuns queixas de dificuldades de raciocínio, concentração e tomada de decisões. De fato, a mais prejudicada talvez seja a atenção e não a memória, propriamente dita. E a dificuldade em fixar a atenção, associada à falta de interesse, pode simular severos problemas de memória.
Com a lentificação do pensamento as idéias podem ficar confusas. Ey e cols (1978) descrevem a "paralisia psíquica". Nesse estado a ideação fica lenta, as associações são difíceis, a evocação é penosa, a síntese mental é impossível, o esforço mental sustentado também é impossível e a atenção concentra-se nos temas melancólicos sem poder separar-se deles. Em idosos, as alterações das funções cognitivas na depressão podem ser confundidas com demência.
Comportamento e psicomotricidade
Alguns autores consideram o retardo psicomotor a principal alteração noTranstorno do Humor (Akiskal, 2000). O paciente com lentificação psicomotora exibe importante restrição de movimentos espontâneos, postura de abatimento, discurso lentificado, frases raras e monossilábicas, com aumento do tempo de latência de resposta, baixo tom de voz, dificuldade de raciocínio, diminuição da energia e cansaço excessivo. Não é raro alguns pacientes reclamarem de fadiga extrema ao realizar tarefas simples, tais como escovar os dentes. Há uma tendência a ficar deitado e ao isolamento. Em casos graves, a lentificação psicomotora pode evoluir para o estupor depressivo.
Alguns autores consideram o retardo psicomotor a principal alteração noTranstorno do Humor (Akiskal, 2000). O paciente com lentificação psicomotora exibe importante restrição de movimentos espontâneos, postura de abatimento, discurso lentificado, frases raras e monossilábicas, com aumento do tempo de latência de resposta, baixo tom de voz, dificuldade de raciocínio, diminuição da energia e cansaço excessivo. Não é raro alguns pacientes reclamarem de fadiga extrema ao realizar tarefas simples, tais como escovar os dentes. Há uma tendência a ficar deitado e ao isolamento. Em casos graves, a lentificação psicomotora pode evoluir para o estupor depressivo.
Funções vegetativas
Funções vegetativas são aquelas reguladas pelo Sistema Nervoso Autônomo (ou Vegetativo). No paciente deprimido estão alterados o sono, o apetite, a função sexual e o ritmo circadiano do humor. A alteração do apetite e/ou do peso é um dos indicadores confiáveis do comprometimento somático da Depressão. As alterações do sono naDepressão envolvem insônia, mais freqüentemente intermediária, quando então a pessoa desperta no meio da noite e tem dificuldade para voltar a dormir, ou acorda muito cedo (insônia terminal).
Funções vegetativas são aquelas reguladas pelo Sistema Nervoso Autônomo (ou Vegetativo). No paciente deprimido estão alterados o sono, o apetite, a função sexual e o ritmo circadiano do humor. A alteração do apetite e/ou do peso é um dos indicadores confiáveis do comprometimento somático da Depressão. As alterações do sono naDepressão envolvem insônia, mais freqüentemente intermediária, quando então a pessoa desperta no meio da noite e tem dificuldade para voltar a dormir, ou acorda muito cedo (insônia terminal).
Alguns pacientes podem dormir demais, como uma espécie de fuga de uma realidade hostil para eles ou como sinal de escasseamento da “energia” necessária para a disposição geral. Dentro dessas funções vegetativas prejudicadas está a função sexual, onde ocorre invariavelmente uma expressiva diminuição da libido, tanto nos em homens e como nas mulheres. E não apenas a libido costuma estar comprometida mas, inclusive, também a função erétil.
Subtipos depressivos
A nomenclatura psiquiátrica é demasiadamente complexa, apesar de inteligível. Há vários tipos de manifestações depressivas, classificadas tanto de acordo com a origem, quanto através da apresentação clínica. A todos esses subtipos acrescento ainda a sintomatologia depressiva da atualidade, a qual decorre mais dos sentimentos de frustração do que da depressão, propriamente dita (veja Depressão e Frustração, na seção Depressão).
A nomenclatura psiquiátrica é demasiadamente complexa, apesar de inteligível. Há vários tipos de manifestações depressivas, classificadas tanto de acordo com a origem, quanto através da apresentação clínica. A todos esses subtipos acrescento ainda a sintomatologia depressiva da atualidade, a qual decorre mais dos sentimentos de frustração do que da depressão, propriamente dita (veja Depressão e Frustração, na seção Depressão).
Depressão Bipolar
É a Depressão que se apresenta em portadores do Transtorno Afetivo Bipolar. Aqui há uma alternância de episódios depressivos e eufóricos(maníacos), não necessariamente um depois do outro (podem surgir vários episódios depressivos e um eufórico ou vice-versa). Trata-se de um quadro de origem constitucional, ou seja, biológica. Normalmente essas crises surgem sem que se possa associar à alguma razão vivencial.
É a Depressão que se apresenta em portadores do Transtorno Afetivo Bipolar. Aqui há uma alternância de episódios depressivos e eufóricos(maníacos), não necessariamente um depois do outro (podem surgir vários episódios depressivos e um eufórico ou vice-versa). Trata-se de um quadro de origem constitucional, ou seja, biológica. Normalmente essas crises surgem sem que se possa associar à alguma razão vivencial.
Depressão endógena
Antigamente essa denominação caracterizava a Depressão que se manifestava por episódios agudos, recorrentes e sem a existência de episódios eufóricos. Hoje se fala em Transtorno Depressivo Recorrente, graduado em Leve, Moderado e Grave pela CID.10 ou Maior, pelo DSM.IV. Entretanto, o nome endógeno deveria ser mantido como conceito com objetivo de facilitar a idéia do fator constitucional desse tipo de Depressão.
Antigamente essa denominação caracterizava a Depressão que se manifestava por episódios agudos, recorrentes e sem a existência de episódios eufóricos. Hoje se fala em Transtorno Depressivo Recorrente, graduado em Leve, Moderado e Grave pela CID.10 ou Maior, pelo DSM.IV. Entretanto, o nome endógeno deveria ser mantido como conceito com objetivo de facilitar a idéia do fator constitucional desse tipo de Depressão.
Na Depressão Endógena os sintomas são mais exuberantes, focando predominantemente o prejuízo da capacidade para sentir prazer (anedonia), na apatia significativa, nos sentimentos de culpa, piora matutina, diminuição de apetite e perda de peso.
Depressão Atípica
As Depressões Atípicas são aquelas que se manifestam, predominantemente, através de sintomas ansiosos (Pânico, Fobia ...) e somáticos. Nos quadros de Depressão Atípica encontramos os sintomas vegetativos incaracterísticos (aumento do apetite, do sono, ganho de peso), humor não totalmente rebaixado (capacidade de se alegrar diante de eventos positivos) e grande sensibilidade emocional.
As Depressões Atípicas são aquelas que se manifestam, predominantemente, através de sintomas ansiosos (Pânico, Fobia ...) e somáticos. Nos quadros de Depressão Atípica encontramos os sintomas vegetativos incaracterísticos (aumento do apetite, do sono, ganho de peso), humor não totalmente rebaixado (capacidade de se alegrar diante de eventos positivos) e grande sensibilidade emocional.
Alguns deprimidos podem manifestar apenas sintomas somáticos (físicos) ao invés de sentimentos de tristeza, como por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, etc. Para estes, talvez, seja mais fácil comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos que do discurso. Também em crianças e adolescentes a depressão pode dissimular-se sob a forma de um humor irritável ou rabugento, ao invés de triste e abatido.
Depressão Psicótica ou Maior
Trata-se de Depressão Grave, na qual ocorrem sintomas psicóticos, tais como os delírios e/ou as alucinações. Geralmente esses delírios são congruentes com o humor, chamados então, Delírios Humor-Congruentes. Podemos chamá-los também de Delírios Secundários ouIdéias Deliróides. Na esquizofrenia os delírios são primários e aqui são secundários (secundários à depressão).
Trata-se de Depressão Grave, na qual ocorrem sintomas psicóticos, tais como os delírios e/ou as alucinações. Geralmente esses delírios são congruentes com o humor, chamados então, Delírios Humor-Congruentes. Podemos chamá-los também de Delírios Secundários ouIdéias Deliróides. Na esquizofrenia os delírios são primários e aqui são secundários (secundários à depressão).
Quando existem delírios esses são, geralmente, de ruína, de grave prejuízo moral, de doença grave, culpa, morte, castigo. Quando existem alucinações, geralmente são auditivas.
EUFORIA (Mania)Assim como a depressão, a euforia ou mania também se caracterizada por alterações no humor, na cognição, na psicomotricidade e nas funções vegetativas, porém com características opostas àquelas alterações observadas na depressão, ou seja, o paciente apresenta elevação do humor, aceleração da psicomotricidade, aumento de energia e idéias de grandeza, as quais podem ser até delirantes.
As formas clínicas da euforia variam de acordo com a intensidade e o predomínio dos sintomas afetivos, das alterações psicomotoras e da presença de sintomas psicóticos. Em sua forma clássica a mania se caracterizada por humor exageradamente expansivo (chamado deelação), aceleração no ritmo do pensamento, agitação psicomotora e pensamentos delirantes de grandiosidade. Dependendo da gravidade doEpisódio Eufórico as idéias deliróides podem fazer confundir o quadro com um surto esquizofrênico.
Humor e AfetividadeO humor na euforia é muito expansivo, geralmente irritável, desinibido. Sentimentos de exagerada alegria, júbilo e excitação são comuns. Essa alegria percebe-se patológica e o riso é exagerado, desproporcional ou à toa, há um desmedido entusiasmo e incomum interesse sexual, profissional e social.
Cognição e PercepçãoO pensamento na euforia costuma ser repleto de idéias de grandeza, autoconfiança incomodamente elevada, otimismo exagerado, falta de juízo crítico e da inibição social normal. A impulsividade pode levar a conseqüências desastrosas.
Podem existir idéias deliróides de grandeza, de poder, riqueza e de irreal inteligência. No tipo Grave com Sintomas Psicóticos a euforia é acompanhada de alucinações, sentimentos de influência e de inspiração profética, caracterizando assim o verdadeiro Estado de Elação (Ey e cols., 1978).
A aceleração do pensamento produz um dos sintomas mais clássicos daeuforia que e a Fuga de Idéias, onde o paciente começa um assunto novo sem terminar o anterior. Há também uma hipermnésia, com lembrança fácil de eventos passados, porém, prejudicado por excesso da distraibilidade.
Comportamento e PsicomotricidadeA pessoa com euforia sente-se sempre muito bem disposto e capaz de alcançar qualquer objetivo, cheio de energia e sem necessidade de repouso ou sono. Normalmente ela gargalha, canta, dança, se mexe, corre, faz sexo, trabalha... tudo exageradamente e incansavelmente. Desse jeito é difícil convencê-lo estar doente, já que o bem estar (patológico) é muito contundente.
Durante a fase de euforia do Transtorno Bipolar do Humor, a auto-estima, o vigor e a energia física aumentam e a pessoa passa a agir em ritmo acelerado, fica inquieta e agitada, a necessidade de sono diminui. Começa a ter sentimentos de grandeza, considera-se especial e se sente como se não tivesse limites. Os planos grandiosos e mirabolantes se multiplicam, as idéias fluem rapidamente e não consegue concluir as idéias, pulando rapidamente para outros assuntos.
Quando o paciente já é conhecido, percebe-se claramente estar entrando em euforia até pelo colorido exuberante das roupas, o volume com que ouve músicas, a profusão do discurso, eloqüência com que defende seus pontos de vista. Por outro lado, a aceleração exagerada do pensamento pode dificultar a compreensão do discurso.
Por causa da impulsividade, da desinibição, do aumento de energia e da ausência de crítica, a pessoa em mania acaba se envolvendo em atividades perigosas e insensatas, tais como dirigir em alta velocidade, praticar sexo inseguro, gastar além das possibilidades.
Funções VegetativasA diminuição da necessidade de descanso e de sono é o sintoma físico mais freqüente. O paciente necessita de poucas horas e, mesmo assim sente-se bem disposto e cheio de energia (Moreno e Moreno, 1994).
Costuma haver, na euforia, aumento do apetite, do consumo de cigarro, álcool e drogas. Como tudo está acelerado é comum o aumento do apetite sexual, associados à desinibição e à impulsividade.
Outro sintoma bastante característico da euforia é a perda da inibição social natural. Isso produz atitudes inadequadas ou extravagantes, como por exemplo, fazer compras desenfreadamente ou vestir-se de forma exuberante, agressividade, inadequação e outros comportamentos inconvenientes que, inclusive, podem ocasionar envolvimentos policiais.
De modo geral, as crises de euforia podem ser caracterizadas pelos seguintes sintomas:
1.- auto-estima inflada, grandiosidade, sensação de ser mais e melhor que os outros e, algumas vezes quando tem delírio, reconhecendo ser predestinado a alguma coisa muito importante.
2.- necessidade de sono diminuída, sentindo-se bem e repousado com apenas 3 horas de sono.
3.- mais eloqüente e loquaz do que o habitual, pressão por falar, interrompendo os outros.
4.- perda da inibição social, falta de crítica para com as situações ridículas e vexatórias
5.- fuga de idéias (mudança de assunto rápido sem conclusão do anterior) ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo mais do que as palavras podem pronunciar.
6.- distratibilidade, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes, dispersão da atenção.
7.- aumento da atividade dirigida a objetivos sociais, no trabalho, na escola ou sexualmente.
8.- agitação psicomotora, excesso de movimentos
9.- envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para insensatez, perigo, inconseqüência, como por exemplo, envolvimento em compulsão para compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos.
HIPOMANIAA hipomania é um estado semelhante à mania, em grau mais leve, que aparece em pacientes com TAB, no início dos episódios de mania ou, se não for no TAB, no Transtorno Ciclotímico da Personalidade. Observa-se mudança no humor habitual para euforia ou irritabilidade, reconhecida pelas pessoas mais íntimas do paciente.
Há também na hipomania, hiperatividade, tagarelice, diminuição da necessidade de sono, aumento da sociabilidade, atividade física, iniciativa, atividades prazerosas, libido e sexo, e impaciência. Ahipomania não se apresenta com sintomas psicóticos, não precisa de internação e o prejuízo ao paciente não é tão intenso quanto no episódio de mania.
Como dissemos, em uma sociedade que valoriza demais a extroversão e eloqüência, pacientes e familiares podem considerar a hipomania como se fosse uma atitude normal e até desejável. Assim, a hipomania pode ser confundida com estados de alegria desencadeada por eventos positivos, não percebidos pelos outros como exagerados, comparados com o padrão habitual de humor da pessoa. Já a irritabilidade dahipomania pode ser confundida, também, com reações normais aos eventos negativos, como por exemplo, uma má notícia.
Mas a hipomania pode ou não ter fatores desencadeantes, sejam positivos ou negativos. Se esses pacientes não forem tratados, podem apresentar ausência do juízo crítico e proporcionar para si ou para seus familiares, severos prejuízos morais e materiais.Incidência
Em nosso meio, segundo dados do Sistema Único de Saúde de São Paulo, mais de 10 mil internações por ano são devidas ao TAB, predominantemente entre as mulheres, pois, em homens, prevalecem os diagnósticos de alcoolismo e esquizofrenia.
Em nosso meio, segundo dados do Sistema Único de Saúde de São Paulo, mais de 10 mil internações por ano são devidas ao TAB, predominantemente entre as mulheres, pois, em homens, prevalecem os diagnósticos de alcoolismo e esquizofrenia.
As estimativas acerca da prevalência de TAB na população são bastante acanhadas, devido à rigidez dos critérios de diagnóstico propostos pelas classificações atuais. Assim, a prevalência para o Transtorno Bipolar do Humor do tipo 1, que é o tipo com mais episódios de euforia do que depressão, ao longo da vida, nos EUA, alcança 1%.
Na cidade de São Paulo essa prevalência é de 1% (Andrade, 2002). Estudos que consideram critérios mais flexíveis de diagnóstico já apresentam uma prevalência de 4% a 8% durante a vida. Apesar do interesse nestes quadros ter aumentado nos últimos anos, os portadores de TAB continua sendo tardiamente diagnosticados e, conseqüentemente, inadequadamente tratado.
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Causas do TABEm relação às causas do TAB, tem sido muito relevante a sugestão de hereditariedade. Segundo Cardno (1999), a concordância de TAB entre gêmeos idênticos (monozigóticos) varia de 60% a 80%, e o risco de desenvolver TAB em parentes de primeiro grau de um portador de TABsitua-se entre 2% e 15%. A quantidade de gêmeos monozigóticos onde não há concordância de TAB reflete a importância dos fatores ambientais.
A genética considera a TAB como tendo de um “modo complexo” de transmissão, cuja manifestação dependeria da presença de um conjunto de genes que interagem entre si, até o momento de conhecimento pouco definido (veja abaixo). Resumindo, compreende-se que o aparecimento dessas doenças de transmissão complexa dependa da presença de um conjunto de genes de suscetibilidade, os quais, ao sofrerem influência do meio, manifestam-se precipitando as alterações necessárias para a eclosão da doença em questão.
Sobre os fatores ambientais associados ao Transtorno Bipolar do Humor, Leandro Michelon e Homero Vallada (2005) citam Tsuchiya e colaboradores, que investigaram a possível associação entre TAB e fatores variados, tais como, demográficos (sexo, etnia), relacionados à complicações da gestação ou do parto, estação do ano no nascimento, nascimento em área urbana ou rural, antecedentes de lateralidade, ajustamento pré-mórbido, padrão socioeconômico, eventos estressantes de vida, disfunção familiar, perda de parente e história de epilepsia, trauma craniencefálico, esclerose múltipla.
De relevante ocorreu, nessa revisão da literatura, uma associação entre oTAB e a condição socioeconômica desfavorável, bem como com o desemprego, baixa renda e estado civil solteiro. Também houve associação da TAB com mulheres nos três primeiros meses do pós-parto. O restante dos fatores avaliados não mostrou nenhuma associação com ocorrência de TAB.
De modo geral, os estudos foram inconclusivos, exceto para a significante associação do desenvolvimento de TAB com história familiar positiva, em vários estudos. Volta aqui a questão dos fatores genéticos, porém, a despeito de todos os fatos que sugerem uma fortíssima participação genética no desenvolvimento do TAB, até o momento não foi possível identificar genes ou regiões cromossômicas envolvidos diretamente no aparecimento desta doença. Embora algumas regiões dos cromossomos se mostrem mais significativamente ligadas ao problema, ainda se aguarda a confirmação científica por meio de novas pesquisas e novas técnicas de investigação.
Inúmeras alterações na função cerebral têm sido descritas em pacientes apresentando quadros de depressão e mania. Pesquisas utilizando modelos genéticos, neuroanatômicos, neuroquímicos e de neuroimagem no TAB têm trazido importantes hipóteses teóricas e conceituais para o melhor entendimento de como certos mecanismos biológicos podem afetar a manifestação clínica da doença, seu curso e sua resposta aos tratamentos.
As classificações mais utilizadas em psiquiatria enfatizam o quadro clássico da mania. O diagnóstico pelo DSM-IV (veja) requer humor persistente e anormalmente elevado, expansivo ou irritável durando pelo menos uma semana.
Estudos genético-epidemio1ógicos (com famílias)
Alguns estudos apontam para um sólido componente familiar no Afetivo Bipolar. Nesses estudos de família, Angst, em 1966, na Suíça, e Perris, no mesmo ano, na Suécia, apresentaram os primeiros resultados. Ambos demonstraram concordância familiar para essas alterações do humor. A maioria dos estudos que se seguiram concorda com esses autores, tanto na agregação familiar quanto na subdivisão. O Quadro 1 apresenta alguns dos principais estudos com famílias de pacientes bipolares realizados nos últimos trinta anos.
Quadro 1 -Estudos com famílias de probandos com transtorno afetivo bipolar*
| ||
Autor/ano
|
Parentes com TB estudados
|
Rel. Bipolar/Unipolar (%)
|
Angst, 1966
|
161
|
4,3/13
|
Perfis, 1966
|
627
|
10,2/0,5
|
Gershon e cols., 1975
|
341
|
3,8/8,7
|
Smeraldi e cols.,1977
|
172
|
5,8/7,1
|
Taylor e cols., 1980
|
601
|
4,8/4,2
|
Gershon e cols., 1982
|
598
|
8,0/14,9
|
Coryel e cols., 1984
|
389
|
5,4/22,7
|
Fieve e cols., 1984
|
1.309
|
6,6/9,0
|
Weissman e cols., 1984
|
508
|
9,3/14,3
|
Tsuang e cols., 1985
|
218
|
2,8/7,8
|
Andreasen e cols., 1987
|
569
|
8,1/22,8
|
Maier e cols., 1993
|
166
|
3,6/16,3
|
*Fonte: Ricardo Alberto Moreno e Doris Hupfeld Moreno, Transtorno Bipolar do Humor, Lemos Editorial, S.Paulo, 2002
Os resultados de estudos em famílias de pacientes com Transtorno Bipolar podem ser assim sumarizados:
1) - o risco de parentes em primeiro grau de indivíduos não-afetados, representativos da população geral é de quase 1% para Transtorno Bipolar e cerca de 4% para Depressão Uni polar;
2) - quando comparados o grupo de familiares de indivíduos da população geral e o grupo de parentes em primeiro grau de portadores de transtorno bipolar, observa-se que o risco para a Depressão Unipolar é três vezes maior, enquanto o risco para Transtorno Bipolar nesses parentes está aumentado cerca de sete vezes.
Além da maior probabilidade para o Transtorno Bipolar e Depressão em familiares de pacientes bipolares, tem-se observado também um aumento do risco para o Transtorno Esquizoafetivo, Distimia e Ciclotimia (Goodwin e Jamison, 1990).
3) - A demonstração do caráter familial é necessária, mas não suficiente, para comprovar a transmissão genética, haja vista que essa agregação na família pode ser decorrência da mesma exposição ambiental. Assim, estudos com gêmeos e com adotados são necessários para identificar a fonte dessa concentração familiar (Moreno e Moreno, 2002).
Estudos com gêmeos
Uma segunda estratégia para demonstrar o componente genético doTranstorno Bipolar é o clássico estudo com gêmeos, no qual se compara a concordância para a doença entre gêmeos monozigóticos (MZ) com a concordância entre gêmeos dizigóticos (DZ). Sabendo que os MZ tem semelhança cromossômica e os DZ não, se a doença tiver componente genético tende a ter uma concordância muito maior nos MZ. Não se pode deixar de considerar que os gêmeos, tanto MZ como DZ, sofrem influência ambiental semelhante.
Nas doenças determinadas pelo ambiente a concordância entre MZ e DZ seria quase a mesma, ao passo que nas doenças genéticas, a concordância nos MZ será significativamente maior, tendendo a se aproximar de 100%.
Um dos estudos mais importantes com gêmeos no Transtorno Afetivo Bipolar é de Bertelsen e cols. (1977), que investigaram um total de 123 pares de gêmeos em que um dos irmãos já apresentava Transtorno do Humor. Esses autores observaram uma concordância de 79% de Transtorno Afetivo Bipolar para MZ e de apenas 19% para DZ.
Torgersen (1986) encontrou um taxa de concordância de 51 % para MZ e de 20% em DZ. Números semelhantes foram encontrado por McGuffin eKatz (1991), os quais observaram uma concordância entre MZ de 53% e em DZ de 28%. Em 1993 Kendler e cols. verificaram uma concordância para transtornos do humor de 75% em MZ e de 29,6% em DZ.
Quadro 2 -Estudos de concordância entre gêmeos com Transtornos do Humor*
| ||||
Autor - ano
|
MZ
|
MZ (%) de concordância
|
DZ
|
DZ (%) de concordância
|
Gershon e cols., 1975
|
91
|
69
|
226
|
13
|
Berrelsen e cols., 1977
|
69
|
79
|
54
|
19
|
Torgersen, 1986
|
37
|
51
|
65
|
20
|
Mcguffin e cols., 1991
|
62
|
53
|
79
|
28
|
Kendler e cols., 1993
|
12
|
75
|
27
|
29
|
*Fonte: Ricardo Alberto Moreno e Doris Hupfeld Moreno, Transtorno Bipolar do Humor, Lemos Editorial, S.Paulo, 2002
Podemos concluir com base nos dados apresentados anteriormente que a taxa de concordância para o transtorno do humor é de duas a quatro vezes maior em gêmeos MZ do que nos DZ, reforçando a hipótese de um componente genético nessa enfermidade. Mas, deduz-se que o componente genético não é o único determinante desse transtorno. Se assim fosse a concordância entre os gêmeos MZ seria de 100%. Estima-se que o potencial hereditário para o Transtorno Bipolar seja em tomo de 75% (Baron, 1991).
Estudos com adotados
Com o propósito de separar a influência ambiental do fator genético, costuma-se pesquisar em adotados. Segundo Moreno e Moreno (2002), o primeiro estudo desse tipo foi conduzido na Bélgica por Mendlewicz eRainer (1977), que verificaram 29 adotados com a antiga doença maníaco-depressiva (hoje Transtorno Afetivo Bipolar). Esses autores observaram uma prevalência de distúrbios afetivos em 31 % dos pais biológicos dessas pessoas, comparado a uma prevalência de 12% nos pais adotivos.
Outro estudo foi de Cadoret (1978), que em uma amostra de mães com oTranstorno Afetivo (bipolar e unipolar) evidenciou uma freqüência seis vezes maior de Depressão em seus filhos biológicos adotados ao nascimento, comparados aos filhos de mães sem o transtorno, também adotados no nascimento.
Wender e cols. (1986) pesquisaram, na Dinamarca, 71 pessoas adotadas portadoras de Transtornos do Humor e relataram uma prevalência oito vezes maior em casos de Depressão Unipolar e quinze vezes maior em casos de suicídio nos pais biológicos dessas pessoas quando comparadas com seus pais adotivos.
Outras Classificações
Durante muito tempo o TAB (Transtorno Afetivo Bipolar) foi considerado apenas ao que se considera hoje a sua forma mais grave. A classificaçãoDSM.IV, já com mais de 10 anos, reconhece somente os tipos I e II, entretanto, os pesquisadores estão ampliando os conceitos e os tipos da bipolaridade.
Durante muito tempo o TAB (Transtorno Afetivo Bipolar) foi considerado apenas ao que se considera hoje a sua forma mais grave. A classificaçãoDSM.IV, já com mais de 10 anos, reconhece somente os tipos I e II, entretanto, os pesquisadores estão ampliando os conceitos e os tipos da bipolaridade.
Já se fala em Transtornos do Espectro Bipolar e, de acordo com abordagem mais recente, existem quatro tipos de transtorno bipolar, que se caracterizam basicamente pela intensidade i em que ocorre a alteração do humor.
Tipo I: Afeta apenas 1 % da população, é a forma mais intensa, com forte alteração do humor, por apresentar fases de mania plena. Apresenta toda a amplitude de variação do humor, do pico mais alto (mania plena), que pode durar várias semanas, até depressões graves. Em geral, inicia-se entre 15 e 30 anos, mas há casos de início mais tardio. É comum apresentar sintomas psicóticos, como delírios (pensamentos fora da realidade) ou alucinações (ouvir vozes que não existem, por exemplo). Se não for tratado, em geral prejudica enormemente o curso da vida do paciente.
Tipo II: A alteração do humor não é tão intensa quanto no Tipo I, mas apresenta fases de hipomania (pequena mania) e depressão. Assim sendo, nesse tipo a fase maníaca é mais branda e curta, chamada de hipomania. Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a pessoa de modo tão significativo. As depressões, por outro lado, podem ser profundas. Também pode iniciar na adolescência, com oscilação de humor, mas uma parte dos pacientes só expressa a fase depressiva ao redor dos 40 anos. Com freqüência, os sintomas de humor deixam de ser marcadamente de um pólo para ter características mistas, turbulentas.
Tipo III: O Tipo III é semelhante ao tipo II, porém o quadro de hipomania é desencadeado pelo uso de antidepressivos ou psicoestimulantes. É uma classificação usada apenas quando a fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por um antidepressivo ou psicoestimulante, ou seja, os pacientes fazem parte do espectro bipolar, mas o pólo positivo só é descoberto pelo uso destas drogas. Sem o antidepressivo, em geral manifestam características do temperamento hipertímico ou ciclotímico. Como regra, devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam do quadro maníaco com a retirada do antidepressivo.
Tipo IV: No tipo IV a oscilação de humor é mais leve e o paciente é, geralmente, uma pessoa com temperamento mais determinado, dinâmico, empreendedor, extrovertido e expansivo, e que, esporadicamente, passa a ter o humor mais turbulento e depressivo na meia-idade. Esses pacientes nunca tiveram mania ou hipomania, mas têm uma história de humor um pouco mais vibrante, na faixa hipertímica, que freqüentemente gera vantagens. A fase depressiva pode só ocorrer em torno ou depois dos 50 anos e às vezes é de característica mista e oscilatória.
Além desses quatro tipos, há a ciclotimia, que se caracteriza por um traço de personalidade cujo humor é oscilante e desregulado, e cujas fases não chegam a ser configuradas como mania ou depressão.
Curso
O Transtorno Bipolar I é um transtorno recorrente, ou seja, mais de 90% das pessoas que tiveram um Episódio Maníaco terão futuros episódios. Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Maníacos freqüentemente precedem ou se seguem a Episódios Depressivos mas o padrão de alternância é característico para cada pessoa.
O Transtorno Bipolar I é um transtorno recorrente, ou seja, mais de 90% das pessoas que tiveram um Episódio Maníaco terão futuros episódios. Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Maníacos freqüentemente precedem ou se seguem a Episódios Depressivos mas o padrão de alternância é característico para cada pessoa.
O número de episódios durante a vida (tanto Depressivos quanto Maníacos) tende a ser superior para Transtorno Bipolar I, em comparação com Transtorno Depressivo Recorrente. Estudos do curso do Transtorno Bipolar I, antes do tratamento de manutenção com lítio, sugerem que ocorremquatro episódios em média a cada 10 anos. O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade.
Aproximadamente 5 a 15% das pessoas com Transtorno Bipolar têm quatro ou mais episódios de alterações severas do humor, tais como,Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Hipomaníaco, que ocorrem dentro de um determinado ano. Embora a maioria das pessoas com Transtorno Bipolar retorne a um nível plenamente normal de funcionamento entre os episódios, alguns deles, entre 20 e 30%, continuam apresentando instabilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais.
Quando um indivíduo tem Episódios Maníacos com aspectos psicóticos, os episódios subseqüentes têm maior probabilidade de ter aspectos psicóticos. A recuperação incompleta entre os episódios é mais comum quando o episódio atual é acompanhado por aspectos psicóticos incongruentes com o humor.
Bibliografia:
Andrade L, Walters EE, Gentil V e cols. – Prevalence of ICD-10 Mental Disorders in a Catchment a Área in the city of São Paulo, Brazil. Soc Psych Epidemiol 37(7): 316-325, 2002
Cardno AG, Marshall EJ e cols. – Heritability Estimates for Psychotic Disorders. Arch Gen Psychiatry 56:162-168, 1999
Michelon L, Vallada H – Fatores Genéticos e Ambientais na Manifestação do Transtorno Bipolar. Rev Psiq Clínica 32(Sup. Esp.) 1;21-27, 2005.
para referir:
Ballone GJ - Transtorno Afetivo Bipolar, in. PsiqWeb, internet, disponível em www.psiqweb.med.br, 2005.
Ballone GJ - Transtorno Afetivo Bipolar, in. PsiqWeb, internet, disponível em www.psiqweb.med.br, 2005.
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