Desordens da região do ombro Quadro 2 a. Tendinite do manguito rotador Também denominada síndrome do impacto é a mais comum causa de dor no ombro. Tendinite é a causa primária de dor, porém o envolvimento secundário da bursa subacromial ocorre em alguns casos. Pode ser aguda ou crônica e pode estar ou não associada com depósito cálcico tendíneo. O achado clínico característico é dor à abdução ativa especialmente entre 60° e 120°. Em casos severos, entretanto, a dor pode ocorrer desde o início da abdução. A tendinite aguda tende a ocorrer em indivíduos mais jovens e mais freqüentemente evoluem com calcificação na inserção do tendão supra-espinhoso. Os depósitos são melhor visualizados nos exames radiográficos planos em rotação externa. Estes depósitos podem resolver espontaneamente. A bursite subacromial pode também resultar de ruptura do material cálcico no interior da bursa. A tendinite crônica do manguito rotador se apresenta como dor no ombro geralmente sobre o deltóide lateral e ocorre com vários movimentos, especialmente na abdução e rotação interna. Os pacientes referem dificuldades para se vestir e dor noturna. O movimento inicial para detecção da tendinite do manguito rotador é determinar se a dor está presente na abdução ativa do braço na posição horizontal. O sinal do impacto (Neer) é geralmente positivo. Esta manobra é realizada pelo examinador usando uma mão para flexão passiva do ombro do paciente, enquanto a outra mão fixa a escápula, provocando dor nos casos de síndrome do impacto, devido à compressão das estruturas subacromiais situadas entre a tuberosidade maior do úmero e o acrômio(6). Outro teste que confirma a tendinite do manguito rotador é o teste de Neer, que consiste na infiltração de 2-4 ml de xilocaína no espaço subacromial que, uma vez positivo, aliviará a dor provocada pelo sinal de Neer. As causas da tendinite do manguito rotador são multifatoriais, porém a sobrecarga sobre a articulação geralmente é implicada. Fatores relacionados à idade incluem degeneração e diminuição na vascularização dos tendões do manguito, bem como redução da força muscular. Osteófitos na porção inferior da articulação acrômio-clavicular ou trauma agudo da região do ombro contribuem para o desenvolvimento da tendinite e processos inflamatórios, tais como a artrite reumatóide, podem causar tendinite do manguito rotador. O tratamento consiste em repouso articular, aplicação de calor local ou de gelo ou de ultra-som, com exercícios específicos tolerados pelo paciente. Os AINH são benéficos, porém o tratamento mais comumente utilizado é a infiltração de CE na bursa subacromial, pela contiguidade com o manguito rotador(7). b. Ruptura do manguito rotador Rupturas do manguito rotador são facilmente identificadas após lesões traumáticas. Fratura da cabeça umeral e luxação do ombro devem ser sempre consideradas. Porém, aproximadamente metade dos pacientes não apresentam antecedente de trauma. Nestes casos, degeneração do manguito rotador ocorre gradualmente, resultando em ruptura incompleta e eventualmente em ruptura completa. As rupturas são classificadas como pequena (< 1 cm), média (1-3 cm), grande (3-5 cm), acentuada (> 5 cm)(8). Dor no ombro, fraqueza à abdução e perda da mobilidade ocorre em vários graus, variando de dor importante e discreta fraqueza à ausência de dor e fraqueza severa. Sinal de queda do braço com incapacidade para manter 90° de abdução passiva do ombro pode estar presente em grandes ou severas rupturas. O tratamento cirúrgico é indicado nestas situações, em especial em pacientes mais jovens. O diagnóstico de ruptura do manguito é estabelecido por artrografia que mostra comunicação entre a cavidade gleno-umeral e a bursa subacromial. A ultra-sonografia e a ressonância nuclear magnética (MRI) também podem identificar rupturas do manguito(9). Pequenas rupturas, completas ou incompletas, são tratadas conservadoramente com repouso, terapia física e uso de antiinflamatórios não hormonais. c. Tendinite bicipital A tendinite bicipital se manifesta geralmente por dor na região anterior do ombro. A dor pode ser aguda, porém usualmente é crônica e é relacionada ao pinçamento do bíceps pelo acrômio. A palpação sobre o sulco bicipital se mostra dolorosa. É importante fazer a palpação bilateral para efeito de comparação. A dor pode ser reproduzida sobre o tendão bicipital pela supinação do antebraço contra resistência (sinal de Yergason), pela flexão do ombro contra resistência (teste de Speed) ou pela extensão do ombro. Tendinite bicipital e tendinite do manguito rotador podem ocorrer simultaneamente. O tratamento da tendinite bicipital consiste de repouso, calor local, ultra-som e com a melhora do quadro álgico se iniciam os exercícios passivos e posteriormente ativos. Os AINH também são utilizados, além de infiltração local com CE. A subluxação do tendão bicipital se manifesta por dor e sensibilidade sobre o tendão bicipital. Um estalido sobre o tendão pode ser observado quando o braço é passivamente abduzido à 90° e, em seguida, realizada rotação interna e externa. Ruptura completa da cabeça longa do tendão bicipital produz abaulamento característico na metade do ventre muscular bicipital. Estas duas últimas condições são, geralmente, tratadas conservadoramente. d. Capsulite adesiva Também denominada de ombro congelado ou pericapsulite, se caracteriza por dor generalizada e impotência funcional de todos os movimentos ativos e passivos do ombro. Raramente ocorre antes dos 40 anos de idade e pode ser secundária à qualquer tipo de lesão do ombro. Mulheres são discretamente mais afetadas que os homens e o acometimento do ombro contralateral ocorre em 6%-17% dos pacientes nos subseqüentes cinco anos(10). Existem várias doenças que podem estar associadas a esta condição clínica, como, por exemplo, diabetes mellitus, tireoidopatia, tuberculose, neoplasia pulmonar e doença cardíaca. Outros fatores que também colaboram para o desenvolvimento de ombro congelado incluem, imobilidade, depressão, baixo limiar de dor, início de tratamento irregular. Em muitos casos, entretanto, a etiologia é idiopática. Na história natural dessa condição clínica existem três fases evolutivas denominadas dolorosa, adesiva e resolutiva, com duração aproximada de 3 a 8 meses para a fase dolorosa, 4 a 6 meses para a fase adesiva e 1 a 3 anos para a fase resolutiva. A recuperação é variável, com relatos de que 33%-61% dos pacientes mantiveram algum grau de limitação dos movimentos do ombro e que 7%-15% dos pacientes evoluíram com incapacidade funcional persistente(11-14). A artrografia confirma o diagnóstico, mostrando limitação do volume articular e irregularidade da inserção capsular no colo anatômico do úmero. O tratamento mais efetivo do ombro congelado envolve uso de AINH, infiltração com CE na articulação glenoumeral e bursa subacromial e terapia física(15). A terapia física inicial consiste de gelo local, ultra-som, teens e exercícios passivos. Posteriormente inicia-se movimentação ativa e fortalecimento muscular. A manipulação sob anestesia pode ser necessária em raros casos refratários. Síndrome do desfiladeiro torácico A síndrome do desfiladeiro torácico resulta de uma constelação de sintomas, resultante da compressão do feixe neurovascular dos membros superiores quando este atravessa o canal cervicoaxilar, compreendendo três espaços potenciais. Estes são o espaço triangular entre os músculos escalenos, o espaço costoclavicular e o espaço peitoral menor sob o músculo peitoral menor. As manifestações clínicas dependem de qual componente é comprimido, se neural ou vascular ou ambos. Sintomas neurológicos predominam em muitos pacientes. Dor, parestesia e frialdade são os principais sintomas, com irradiação do pescoço e ombro para o braço e mão, especialmente envolvendo o quarto e quinto quirodáctilos. Fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos da mão são tardios. Os sintomas vasculares consistem de descoloração, mudança de temperatura, congestão de toda a mão, dor aos movimentos e fenômeno de Raynaud. Pode haver uma síndrome do túnel do carpo concomitante(16). As anomalias anatômicas associadas à esta condição incluem costelas cervicais com ou sem feixes cervicais, anomalias do primeiro arco costal, alongamento de um processo transverso cervical, hipertrofia do músculo escaleno anterior e auneurismas pós-necróticos da artéria subclávia(17). Muitas vezes, a causa é uma alteração funcional na abertura torácica por envelhecimento sem defeitos anatômicos significativos. O diagnóstico desta síndrome necessita de um exame neurológico cuidadoso e avaliação do comprometimento arterial e venoso. É importante investigar a existências de atividades ocupacionais e de outros problemas agravantes. Pintores, soldadores, carteiros e mecânicos de automóveis que, freqüentemente, trabalham com seus braços acima do nível da cabeça podem adquirir a síndrome durante a hiperabdução. Posição de hiperabdução dos braços ao dormir e ombros caídos para diante, por vida sedentária, podem também provocar sintomas. Os testes físicos para determinar a existência de compressão do feixe neurovascular incluem o teste de Adson, o teste de Roos e o teste de hiperabdução. O teste de Adson consiste em abduzir o braço do paciente a 30° e estender, solicitar que o paciente vire a cabeça em direção ao lado que está sendo examinado e inspirar profundamente. O examinador palpa o pulso radial e o teste é positivo quando o pulso se torna fraco ou desaparece. No teste de Roos, o paciente deve abduzir o ombro afetado à 90°, enquanto flexiona o cotovelo também à 90°. O paciente deve então abrir e fechar a mão por 15 vezes. A ocorrência de insensibilidade, cãibra ou fraqueza ou a incapacidade de completar o número solicitado de repetições sugerem a presença de síndrome do desfiladeiro torácico. O teste da hiperabdução reproduz os sintomas desta síndrome quando o paciente faz uma circundação lateral dos braços e bate palmas sobre a cabeça. Isto resulta em compressão do feixe neurovascular sob a inserção do tendão do músculo peitoral menor no processo coracóide. O tratamento da síndrome do desfiladeiro torácico geralmente é conservador. Orientação postural deve ser sempre enfatizada, além do fortalecimento dos músculos escalenos e peitoral juntamente com mobilização da escápula e fortalecimento de toda a musculatura do ombro. Nos casos severos, a primeira costela e o músculo escaleno podem ser ressecados. Desordens da região do cotovelo a. Bursite olecraniana A bursite olecranina usualmente é secundária a traumatismos ou a doenças inflamatórias sistêmicas, como artrite reumatóide, gota, condrocalcinose ou infecção. Geralmente ocorre aumento de volume e dor à compressão da bursa olecraniana, porém os movimentos do cotovelo se mantêm preservados. O líquido aspirado se mostra claro ou hemorrágico, com baixa viscosidade. O tratamento consiste em aspiração do líquido, uso de AINH e infiltração com CE, em alguns casos. Na bursite olecraniana de origem infecciosa, chama a atenção a reação inflamatória. Esta condição é tratada com aspiração, drenagem e administração de antibióticos apropriados. b. Epicondilite lateral Também denominada cotovelo do tenista, caracteriza-se por dor sobre o epicôndilo lateral do cotovelo. Apesar da denominação, outras atividades recreativas e profissionais cursam mais comumente com epicondilite lateral, como carpinteiros, jardineiros e dentistas. Os pacientes se queixam de dor ao segurar objetos e supinar o punho. Os sinais objetivos incluem dolorimento local no epicôndilo durante a palpação e diminuição da força do aperto de mão(18). A dor é reproduzida quando se pede ao paciente para estender seu punho contra a resistência do examinador. Patologicamente, a condição é resultante de degeneração do tendão extensor comum. Ruptura tendinosa pode ser a causa dos casos que evoluem cronicamente. O tratamento da epicondilite lateral objetiva mudança de atividade e com isso diminuição da sobrecarga da musculatura do antebraço. O uso de crioterapia, calor local e AINH também podem trazer benefícios, além de infiltração com CE. c. Epicondilite medial Também denominada cotovelo do jogador de golfe, apresenta-se como dor local sobre o epicôndilo medial do cotovelo. É menos comum que a epicondilite lateral e compromete o tendão do flexor radial do carpo. A dor pode ser reproduzida quando se pede ao paciente para flexionar o seu punho contra a resistência do examinador. O tratamento desta entidade também visa modificações das atividades para diminuir sobrecarga, além do uso de AINH e, eventualmente, infiltração com CE. d. Síndrome de compressão do nervo ulnar A compressão do nervo ulnar no cotovelo produz parestesia e paralisia do quinto quirodáctico e no lado ulnar do quarto quirodáctilo, além de atrofia, nos casos de longa evolução. À palpação, o nervo ulnar, situado por trás do epicôndilo medial, está espessado por causa de traumatismos mínimos repetitivos(19,20). Sintomas semelhantes podem ocorrer por subluxação do nervo ou por compressão de um processo supracondilar congênito do úmero. O sinal de Tinel, que consiste na percussão suave do nervo no cotovelo, geralmente é positivo. O tratamento objetiva evitar pressão sobre o cotovelo, bem como evitar flexão repetida do cotovelo e, nos casos severos, a correção cirúrgica é indicada. Desordens da mão e do punho a. Ganglion Um ganglion consiste em uma tumefação cística sobre uma articulação ou bainha tendinosa. Resulta de uma herniação do tecido sinovial da cápsula articular ou da bainha tendinosa. Pode ser uni ou multiloculares. Um líquido semelhante à gelatina pode ser aspirado dessas lesões. Freqüentemente surgem nas faces dorsais do punho. A causa desta condição clínica é desconhecida, mas, geralmente, são associados à trauma ou extensão prolongada do punho. Pode desaparecer espontaneamente. O tratamento, quando necessário, consiste na aspiração do líquido e infiltração com CE. Nos casos severos, persistentes, o tratamento é a remoção cirúrgica. b. Tenossinovite de DeQuervain A tenossinovite estenosante do abdutor longo do polegar ou extensor curto do polegar pode resultar de atividades repetitivas ou de trauma direto, que envolva movimentos de pinçamento do polegar e dedo indicador associado ao movimento do punho. O paciente refere dor à palpação e, ocasionalmente, apresenta edema sobre o estilóde radial. O sinal de Finkelnstein geralmente é positivo. Consiste em reprodução dos sintomas pela extensão dos tendões. Pede-se ao paciente para dobrar o polegar afetado sobre a palma da mão, com os outros dedos da mão dobrados sobre o polegar. A seguir, o examinador segura a mão dobrada do paciente e gira o punho no sentido ulnar, estirando desta maneira, os tendões afetados. O tratamento inclui uso de órtese para repouso do punho, infiltração com CE e uso de AINH(21). c. Tenossinovite do punho Caracteriza-se por comprometer os outros tendões flexores e extensores do punho, além dos envolvidos na tenossinovite de DeQuervain(22). Os achados clínicos variam dependendo de qual tendão se encontra afetado. Geralmente os pacientes se queixam de dor, sensibilidade à palpação, limitação dos movimentos e algumas vezes edema local. A tenossinovite pode erroneamente interpretada como artrite do punho. A tenossinovite, usualmente, associa-se a trauma local e movimentos repetitivos. O tratamento consiste em diminuir a sobrecarga do punho, uso de órtese para repouso do punho e de AINH e, se necessário, infiltração de CE na bainha tendinosa afetada. c. Síndrome do túnel do carpo Síndrome que resulta da compressão do nervo mediano em sua passagem pelo túnel do carpo. Entre as síndromes de compressão de nervo periférico é considerada a mais comum(23). O túnel do carpo, situado na face anterior do punho, é formado por uma estrutura osteoligamentar. As paredes dorsal e laterais são formadas pelos ossos do carpo e ventralmente pelo retináculo dos flexores ou ligamento transverso carpal(24). O quadro clínico mais típico se caracteriza por dor noturna em queimação que acorda o paciente, incitando-o a sacudir vigorosamente a mão, acompanhada de parestesias nos dedos de inervação sensitiva do mediano (o polegar, o segundo e terceiro quirodáctilos e metade radial do quarto quirodáctilo). Os sintomas podem ser apenas sensoriais e/ou incluir incoordenação motora. As atividades que resultam em persistente ou repetida flexão ou extensão dos punhos são capazes de intensificar os sintomas, independente da causa primária. O déficit sensorial nas pontas dos dedos pode fazer com que o paciente deixe cair objetos. Fraqueza e atrofia tenar são manifestações mais tardias. Apresenta várias causas, particularmente associada a profissões ou atividades que exijam movimentos manuais repetitivos de flexão da mão. Pode também ser secundária a outras condições clínicas, como diabetes mellitus, hipotireoidismo, artrite reumatóide, osteoartrose, colagenoses, acromegalia, amiloidose, mieloma múltiplo, sinovite induzida por cristais, gravidez, processos infecciosos, deficiência de piridoxina, pacientes em hemodiálise prolongada, tumores osseos, uso de medicamentos (anticonceptivos orais, danazol, antidepressivo tricíclico e cumarínicos), sendo a forma idiopática a mais freqüente(25,26). Algumas manobras clínicas simples são fundamentais e permitem auxiliar o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo. O sinal de Tinel consiste numa percussão suave com martelo na face volar do punho em extensão. O paciente refere sensação de choque, com irradiação para os dedos indicador, médio e polegar. O teste de Phalen consiste em manter o punho em flexão por 30 a 60 segundos, devendo haver reprodução ou exacerbação dos sintomas. Para confirmação dos achados clínicos é importante a realização de eletroneuromiografia, que fornece o grau de lesão do nervo, podendo esclarecer se ela é sensorial, motora ou sensorial e motora. Para o tratamento da síndrome do túnel do carpo nos casos leves, a utilização que órtese no período noturno que mantenham o punho em posição neutra desempenha papel básico. O paciente deve ser orientado a evitar as atividades que determinem constante flexão do punho. As infiltrações com CE podem servir de prova terapêutica, em casos duvidosos, ou de tratamento. Deve ser indicada com cuidado por poder lesar o nervo até sua ruptura, além de outras possíveis complicações, como infecções e depósito irritativos de cristais. Quando o tratamento conservador falha, a descompressão cirúrgica do túnel do carpo por liberação do ligamento transverso do carpo deve ser realizada. d. Contratura de Dupuytren Representa uma lesão nodular fibrosante na fáscia palmar que evolui para faixas fibrosas e se irradia distalmente para o quarto e quinto quirodáctilos, posteriormente para o terceiro e segundo. Os dedos ficam contraídos pelas faixas enrijecidas. Os tendões dos flexores não são afetados de forma intrínseca. Acomete predominantemente os homens, caucasianos e é mais comum na Europa. A incidência aumenta com a idade. A causa desta condição é desconhecida, mas parece haver predisposição genética. O exame histológico da fasciíte revela proliferação de fibroblastos com células gigantes e hiperplasia vascular(27). O tratamento depende inteiramente da severidade dos achados. Calor local, ultra-som e infiltração com CE podem ser benéficos no estágios iniciais. O procedimento cirúrgico, fasciotomia palmar, deve ser levado em consideração quando houver comprometimento funcional ou deformidade progressiva(28). Entretanto, se a doença permanecer ativa, a recorrência será bastante provável. |
| Bibliografia |
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13 de ago. de 2011
Membros superiores - Desordens
