Sindrome Intestino Irritável - UNIFESP

Diagnóstico e tratamento da síndrome do intestino irritável
Adérson OMC Damião e Joaquim PP de Moraes-Filho

Adérson OMC Damião Assistente-doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
CorrespondênciaJoaquim Prado P. Moraes-Filho Rua João Moura, 627 conj. 174 05412-001 São Paulo, SP E-mail:joaquim.prado@uol.com.br

Cerca de 50% dos pacientes que procuram atendimento gastroenterológico sofrem de problemas funcionais, ou seja, não apresentam lesão orgânica no aparelho digestivo demonstrável pelos métodos propedêuticos atuais. Entre as doenças funcionais, a síndrome do intestino irritável (SII) é a mais freqüente.^1,2

Trata-se de uma alteração da motilidade do tubo digestivo caracterizada clinicamente por anormalidades do hábito intestinal (constipação e/ou diarréia) e dor abdominal, na ausência de patologia orgânica demonstrável.¹

Embora a terminologia (SII) sugira alterações limitadas aos intestinos, todo o trato digestivo pode ser afetado do ponto de vista motor.

Recentemente, numa reunião internacional em Roma, estabeleceu-se um consenso para o diagnóstico da SII, conhecido como Critérios de Roma II.¹ São eles:

1. presença em pelo menos 12 semanas (não necessariamente consecutivas), durante os últimos 12 meses, de desconforto ou dor abdominal com duas de três características:

a. alívio com a defecação;

b. início associado à alteração na freqüência das evacuações (mais de três vezes/dia ou menos de três vezes/semana);
c. início associado à alteração na forma (aparência) das fezes (fezes endurecidas, fragmentadas, em “cíbalos” ou “caprinas” e fezes pastosas e/ou líquidas).

2. vários sinais e sintomas foram apontados como elementos de reforço ao diagnóstico da SII:

a. esforço excessivo durante a defecação;
b. urgência para defecar;
c. sensação de evacuação incompleta;
d. eliminação de muco durante a evacuação;
e. sensação de plenitude ou distensão abdominal.

Os pacientes com SII com predomínio de diarréia apresentam mais de três evacuações/dia, fezes líquidas e/ou pastosas e necessidade urgente de defecar. Já os com SII com predomínio de obstipação (ou constipação) evacuam menos de três vezes/semana, as fezes são duras e fragmentadas (fezes em “cíbalos” ou “caprinas”), e realizam esforço excessivo para evacuar (evacuações laboriosas).¹

Fisiopatologia

Baseia-se nos estudos de motilidade e atividade mioelétrica do trato gastrointestinal. Por ser de fácil acesso, o cólon tem sido o mais estudado. Na eletromanometria basal, os pacientes com SII e dor abdominal predominantemente apresentam hiperatividade colônica, enquanto os com diarréia, hipoatividade.^2-6

A hipermotilidade pode ser observada na radiografia contrastada dos cólons (principalmente descendente e sigmóide) em que aparecem várias contrações segmentares. Além disso, a hipermotilidade colônica em pacientes com SII pode ser desencadeada por situações conflitantes, de tensão e ansiedade, após alimentação (geralmente 30 minutos a 50 minutos após início da refeição), distensão retossigmoideana e infusão de colecistocinina. Tais achados justificam os freqüentes sintomas pós-prandiais (p. ex.: dor, diarréia) observados em pacientes com SII (reflexo gastrocólico exacerbado).^2-6

Admite-se atualmente que pacientes com SII apresentam, de forma congênita ou adquirida, uma susceptibilidade maior para desenvolver alterações motoras frente a vários estímulos fisiológicos e/ou emocionais (hiperalgesia visceral).^2-6

Mais recentemente, a tomografia computadorizada cerebral com emissão de pósitrons (PET)⁷ mostra as disfunções do sistema nervoso central descritas na SII. Em indivíduos normais, a distensão retal aumentou o fluxo sangüíneo no córtex cingulato anterior, enquanto nos com SII houve aumento do fluxo sangüíneo somente na região pré-frontal cortical. Além dos mecanismos acima relacionados, outros são descritos, como história prévia de infecção do trato gastrointestinal, associação com deficiência de lactase, distúrbios autonômicos (disfunção adrenérgica ou colinérgica) e hormonais, além de anormalidades na flora bacteriana intestinal. Na Tabela 1 estão resumidos os principais itens relacionados à fisiopatologia da SII.

Tabela 1 – Fisiopatologia da síndrome do intestino irritável

Anormalidades motoras do trato gastrointestinal na síndrome do intestino irritável Atividade motora colônica anormal (com e sem estímulo) Atividade motora do intestino delgado anormal (com e sem estímulo) Atividade motora alterada em outros sítios (ex., esôfago, estômago, vesícula biliar, esfíncter de Oddi, bexiga e vias aéreas) Anormalidade na sensibilidade visceral Sensibilidade aumentada em condições basais Sensibilidade aumentada sob estímulo Fatores relacionados ao sistema nervoso central (SNC) Disfunção do SNC Aspectos psicológicos Papel do estresse Papel das infecções intestinais Papel da intolerância alimentar (ex., intolerância à lactose) Atividade neuro-humoral alterada Características fecais (ex., excesso de sais biliares, de butirato, alterações da flora intestinal)

Quadro clínico
Aspectos psicológicos

Dos pacientes com SII, 85% dizem que os sintomas coincidiram ou foram precedidos por problemas psicológicos como conflitos emocionais, grandes tensões, morte de parente etc.

Também é comum que problemas emocionais exacerbem os sintomas. Os pacientes demonstram, amiúde, sinais de ansiedade e depressão; são “poliqueixosos” e hipocondríacos; muitos já passaram por vários especialistas, pois seus sintomas não melhoram ou, principalmente, por acharem que são portadores de câncer.

Alteração no hábito intestinal

Constipação alternada com períodos de diarréia é a alteração mais comum nos pacientes com SII, com predomínio de uma ou de outra de acordo com cada paciente. O quadro inicia-se geralmente na adolescência ou juventude e adquire um caráter mais ou menos estável para cada paciente.

A obstipação pode durar dias ou semanas e obrigar o paciente a fazer uso de laxantes em quantidades cada vez maiores, o que a agrava ainda mais. As fezes são endurecidas e eliminadas com grande dificuldade (fezes em “cíbalos” ou “caprinas”), com dor anal, e aparecem fissuras e hemorróidas que podem gerar sangramento. Às vezes, o calibre das fezes está diminuído (fezes em “fita”) em virtude do espasmo colônico e retal. Dor abdominal acompanha a gravidade da obstipação e tende a aliviar com eliminação de fezes, porém é freqüente a queixa de uma sensação de evacuação incompleta, o que obriga o paciente a tentar evacuar repetidas vezes.

A diarréia caracteriza-se por ser acompanhada, em geral, de tenesmo e dor abdominal e ocorrer após alimentação; dificilmente são mais de três a cinco evacuações por dia. As fezes são de consistência variável (pastosas e/ou líquidas), e as evacuações não costumam ocorrer à noite, durante o sono, ao contrário das diarréias de causa orgânica. Não há sangue nas fezes (com exceção dos casos de fissura ou hemorróida), mas pode haver muco.

Dor abdominal

Tem localização, característica e intensidade variáveis. O mais comum é localizar-se no abdômen inferior, principalmente na fossa ilíaca esquerda. Pode ser em cólica ou constante, com ou sem irradiação para as costas e o tórax, e é freqüentemente desencadeada pela distensão artificial do cólon. Caracteristicamente, a dor piora após as refeições, alivia com eliminação de gases e fezes e, dificilmente, faz com que o paciente acorde à noite.

Sintomas dispépticos

A maioria dos pacientes com SII comenta sobre distensão abdominal, eructações e flatulência freqüentes e abundantes. São sintomas inespecíficos e são atribuídos ao excesso de gás intestinal. Entretanto, estudos quantitativos do volume gasoso intestinal em pacientes com SII revelam que a maior parte deles tem volumes normais de gás. Porém, mínimas distensões intestinais provocadas geram sintomas dispépticos nesses pacientes, sugerindo uma diminuição (congênita ou adquirida) do limiar de tolerância à distensão.

Outros sintomas

Queimação epigástrica e/ou retroesternal, náuseas, vômitos são relatados por até 50% dos pacientes. Diminuição da pressão do esfíncter esofágico inferior e refluxo biliar para o estômago foram descritos em pacientes com SII e podem justificar tais sintomas.

Não é raro encontrar pacientes com história de cirurgias prévias (p. ex., apendicectomia, colescistectomia, histerectomia etc.). Muitos deles são diagnosticados equivocadamente, e os sintomas da SII persistem após a cirurgia.

Dismenorréia, dispareunia, polaciúra e enxaqueca são comuns entre os pacientes com SII e parecem estar relacionados aos transtornos autonômicos, envolvendo os sistemas genital, urinário e vascular.

Diagnóstico

A grande preocupação do médico diante de um paciente com suspeita de SII deve ser afastar a patologia orgânica. Naturalmente, a necessidade ou a quantidade de exames complementares a ser solicitados dependerá da experiência do médico e de fatores ligados ao paciente (p. ex., intensidade e característica dos sintomas, idade, comprometimento do estado geral etc.). Na Tabela 2 se assinalam os principais dados clínicos que favorecem o diagnóstico de alterações funcionais e orgânicas.

Tabela 2 – Aspectos clínicos favorecendo

Doença funcional Início dos sintomas na adolescência ou juventude Dor abdominal que piora com as refeições, alivia com evacuações e não acorda o paciente Distensão abdominal Fezes em cíbalos Padrão estável de sintomatologia em cada paciente Sintomas relacionados a problemas emocionais Estado geral e peso mantidos Doença orgânica Início dos sintomas após a 4ª década de vida Sintomas com curso progressivo e aparecimento de novos sintomas com o passar do tempo Quadro doloroso acorda o paciente Sangramento vivo retal, excluindo-se patologia orificial (ex., hemorróidas) Esteatorréia e outras evidências de má absorção, como emagrecimento, desnutrição etc.

O diagnóstico diferencial deve ser realizado com uma grande variedade de doenças orgânicas. As principais estão relacionadas na Tabela 3. Vale lembrar que pacientes com SII, em geral, não têm comprometimento do estado geral, anemia, leucocitose, e as provas de atividade inflamatórias (VHS, Alfa-1-glicoproteina ácida, proteína-C-reativa etc.) são normais.

Tabela 3 – Diagnóstico diferencial da síndrome do intestino irritável
Diagnóstico	Sintomas predominantes	Exames complementares sugeridos
1. Apendicite, colecistite e litíase renal	Dor abdominal e/ou lombar	Hemograma, RX simples de abdômen, exame de urina. ultra-som abdominal
2. Diverticulite	Dor abdominal	Hemograma, ultra-som ou tomografia abdominal,enema opaco, colonoscopia
3. Deficiência de lactase	Diarréia, distensão abdominal	- Teste da dieta sem leite e derivados - Teste respiratório ou de tolerância à lactose
4. Doença celíaca	Esteatorréia, distensão abdominal	Antiendomísio, biópsia duodenal
5. Retocolite ulcerativa	Diarréia com muco e sangue, dor	Provas de atividade inflamatória alteradas, inespecífica abdominal retossigmoidoscopia, colonoscopia (biópsias), enema opaco
6. Doença de Crohn	Diarréia ou esteatorréia, dor	Idem ao anterior + trânsito intestinal abdominal, distensão
7. Estrongiloidíase, giardíase	Diarréia, distensão e dor abdominal	Parasitológico de fezes, tubagem duodenal
8. Amebíase	Diarréia com muco e sangue, dor	Parasitológico de fezes, retossigmoidoscopia abdominal

Tratamento^8-10
Apoio psicológico

Pacientes com SII são geralmente ansiosos, tensos, deprimidos e às vezes repletos de “fobias”. Um bom relacionamento médico-paciente é fundamental para o êxito do tratamento. É importante que o diagnóstico seja explicado, tanto o caráter funcional e recorrente da doença quanto sua não evolução para o câncer. O ponto central da abordagem psicológica é fazer com que o paciente reconheça a sua disfunção, os fatores que a desencadeiam, e aprenda a lidar com eles. Raramente o psiquiatra precisa ser consultado, mas o encaminhamento a ele não deve ser retardado nos casos indicados.

Sedativos e tranqüilizantes devem ser evitados devido ao risco de dependência. Ao contrário, os agentes antidepressivos tricíclicos (p. ex., amitriptilina, 25 mg, v.o., 6h/6h ou 25 mg a 75 mg ao dormir) podem ser empregados e suspensos assim que o quadro clínico permitir. Os antidepressivos mais recentes que agem inibindo a recaptação de serotonina (p. ex., fluoxetina, sertralina, paroxetina) podem também ser utilizados e são particularmente úteis no controle da dor abdominal. Psicoterapia e técnicas de relaxamento podem ser úteis.² O mesmo ocorre com a hipnose, particularmente nos pacientes com menos de 50 anos.²

Orientação alimentar

Dieta rica em fibras (p. ex., farelo de trigo, folhas verdes etc.) está indicada nos casos de SII, principalmente naqueles com obstipação. Agentes que aumentam o bolo fecal (plantago, pectina, psyllium) podem ser utilizados comocomplementos da dieta com fibras; sua dose deve ser tomada durante as refeições e adaptada a cada paciente.

Freqüentemente os pacientes passam a ter intolerância a certos alimentos e bebidas, sobretudo legumes, repolho, rabanete, café, refrigerantes e leite. No último caso, a suspeita de deficiência de lactase deve ser levantada. Nesses casos, a dieta precisa ser individualizada, e os alimentos referidos, evitados.

Antidiarréicos

São indicados para pacientes com predomínio de diarréia. Loperamida ou difenoxilato, um comprimido, via oral (v.o.) a cada 6h ou 8h, são os mais indicados.

Antiespasmódicos

Nesse grupo, incluem-se os anticolinérgicos (p. ex., diciclomina, hioscina, camilofina, beladona), os bloqueadores dos canais de cálcio (p. ex., brometo de pinavério, brometo de octilonium), os relaxantes da musculatura intestinal sem ação colinérgica (p. ex., mebeverina) e outros (p. ex., trimebutina) que são úteis nos casos de reflexos gastrocólico exagerados.^8-10

Além dessas drogas, várias outras, ainda em estudo, estão sendo testadas com finalidade espasmolítica ou para reduzir a percepção visceral:² antagonistas seletivos dos receptores muscarínicos M3 (p. ex., zamifenacina, darifenacina), antagonistas do receptor NK2 (p. ex., neuroquinina 2) (ex., MEN10627, SR48968) e drogas que reduzem a percepção visceral (p. ex., fedotozina, octreotide, acetato de leuprolide, loxiglumide).

Pró-cinéticos

Cisaprida (agonista do receptor 5-hidroxitriptamina 4=5-HT4 e antagonista do receptor 5-HT3) ou domperidona (antagonista da dopamina) podem ser empregadas. A cisaprida é mais eficaz, porém, pelo risco de arritmia cardíaca, não deve ser utilizada em pacientes cardiopatas e/ou com eletrocardiograma anormal. É aconselhável, portanto, mesmo em indivíduos sem queixas cardiológicas, que um eletrocardiograma seja solicitado e, se nada anormal for detectado, oferecer a droga. Outros agonistas do receptor 5-HT4 vêm sendo estudados (p. ex., prucaloprida, tegaserode) com resultados iniciais favoráveis em pacientes com predomínio de constipação.²

Na Figura, sugere-se um esquema prático para abordagem do paciente com síndrome do intestino irritável, dependendo do sintoma predominante (obstipação, diarréia ou dor abdominal).

Figura – Abordagem terapêutica na síndrome do intestino irritável

Referências

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Camilleri M, Coulie B. Visceral hypersensitivity: facts, speculations, and challenges. Gut 2001;48:125-31.
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http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/atu2_06.htm

 https://www.youtube.com/watch?v=LfUfQwUvWqg&list=PLAF99DAA939974298&index=165