http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:JGRrZMNHGuUJ:www.acdc.com.br/anais/15%2520coic_anais/rodneyrocha.pdf+Odontalgia+at%C3%ADpica+%C3%A9&hl=pt-BR&gl=br&pid=bl&srcid=ADGEESjjKIZPKd-VWzVKglAWhGOiC8ScWB--sTJZsYVMgefKE21PvLkDLWCgNb77C4u2Z10r1nUIRB3K1eT8u133gPM_up8LdIj1-dK0aaiDw12JMokGqwEID-RyjLyni7JvtHewmxnw&sig=AHIEtbTm21PXK-2C2Jbg6iNVhwZgTbZ1lQ
CONTROLE DA DOR OROFACIAL ATRAVÉS DA TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
A utilização de medicamentos no tratamento das dores orofaciais pode ser fundamental desde que direcionada a sua origem e a suas características. Freqüentemente as medicações também são utilizadas para auxiliar o diagnóstico de manifestações de dor, pois conforme a resposta à medicação (positiva ou negativa) modelos ou protocolos poderão ser utilizados.
O quadro 2 nos mostra os medicamentos mais utilizados no controle das dores orofaciais. A classificação mencionada – aguda ou crônica – é baseada sobre as circunstâncias de sua ocorrência e duração que clinicamente facilita o manejo dos medicamentos como forma de tratamento.
Em Odontologia, três grupos de fármacos são comumente utilizados para controlar a dor: os anestésicos locais, os analgésicos de ação periférica não opióides e os analgésicos opióides, de ação central. Atualmente são grandes as evidências de que a dor de etiologia dentária seja mais sensível a tratamento com os analgésicos de ação periférica – não opióides – destacando-se nesse grupo os analgésicos antiinflamatórios não esteroidais, também conhecidos como AINES, representados pelo ibuprofeno (Motrin®), diclofenacos (Voltaren®, Cataflan®), naproxeno (Naprosyn®), rofecoxibes (Vioxx®), ácido acetilsalilico (Aspirina®) entre outros. Tem-se também o grupo do acetaminofeno ou paraminofenol ou paracetamol (Tylenol®).
A dor de origem odontogênica é primeiramente inflamatória. As respostas aos tecidos injuriados resultam nos clássicos sinais da inflamação: dor, edema, aumento da temperatura local, vermelhidão e perda da função. As dores associadas com a inflamação são prolongadas devido a ações de mediadores periféricos que naturalmente se interagem no desenvolvimento de reações locais. O trauma tecidual ou os bioprodutos de uma infecção podem ativar a síntese de prostaglandinas e a liberação de bradicina através de precursores plasmáticos. Estes mediadores e outros como a histamina, localmente liberada das células dos mastócitos, agem sinergicamente para aumentar o extravasamento de plasma. O acúmulo dos fluídos plasmáticos nos espaços teciduais produzem os sinais clínicos do edema. Os mediadores inflamatórios excitam e sensibilizam as terminações dos nervos periféricos resultando em dores espontâneas e no aumento da sensação da dor após estímulo. Ainda, esses mediadores químicos estimulam a liberação através das terminações nervosas periféricas de neuropeptideos
Anais do 15° Conclave Odontológico Internacional de Campinas
ISSN 1678-1899- n.104 - Mar/Abr - 2003
como a substância P que apresenta alta concentração nos nervos da polpa dental com propriedades pró-inflamatórias quando liberadas.
Clinicamente, as dores podem, pelo seu grau de intensidade, atingirem graus moderados a severos com duração num período aproximado de tempo de 5 horas. O edema atinge picos máximos nas primeiras 24 a 72 horas. A intensidade e duração dessas seqüelas inflamatórias sugerem a importância de supressão do início das reações bioquímicas que determinam a inflamação de que tentar antagonizar o processo quando ele já está estabelecido.
Controlar a inflamação e conseqüentemente a dor é um dos maiores desafios na Odontologia. Atualmente o reconhecimento do papel da liberação local dos mediadores químicos da inflamação e dor tem induzido estratégias terapêuticas que visam prevenir sua liberação ou interferir com os receptores que determinam a dor.
Antes do procedimento clínico propriamente dito medidas como a prescrição de AINES e anestésicos de longa duração (ex: articaina, bupivacaina). A administração de AINES ou Acetaminofeno imediatamente após o procedimento clínico deve controlar a intensidade da dor. Se a sensação dolorosa já se manifestou tem-se as opções conforme o grau da intensidade da dor – BRANDA – MODERADA – SEVERA.
Embora o mecanismo preciso pelo qual os analgésicos de ação periférica (não opióides) exercem sua atividade não seja completamente conhecido, uma quantidade considerável de informação tem sido desvendada, permitindo uma melhor compreensão da base fisiológica e bioquímica da dor, determinando e orientando a utilização de medicamentos que possam controlar essas reações.
Atualmente, considera-se que os períodos mais prolongados da dor estejam relacionados à formação de prostaglandinas cuja ação no próprio local onde são liberados desempenha um papel importante em diversos processos fisiológicos e patológicos.
A ESCOLHA DO ANALGÉSICO ADEQUADO
Na prática clínica, várias questões influem na escolha de um analgésico pelo clínico. A confiança do paciente em relação ao profissional pode ser tão importante para a eficácia geral de um analgésico quanto a sua atividade farmacológica. Se o clínico e o paciente são convencidos de que determinado medicamento será eficaz, tal medicamento pode ser a escolha mais prática, independentemente do que os experimentos clínicos tenham provado. Outros fatores não farmacológicos como o nome do fármaco, aparência e paladar podem também influenciar na eficácia do fármaco.
O clínico deve escolher medicamentos analgésicos e suas doses apropriadas com base em importantes dados científicos e uma revisão crítica da experiência clínica anterior. É evidente que o paciente merece não apenas boa psicologia, mas também os analgésicos mais eficazes e seguros disponíveis. Em condições ideais, o tratamento com analgésicos levaria ao alívio da dor do paciente sem quaisquer efeitos indesejados, muito embora, seja, freqüentemente, difícil atingir o ideal, o tratamento deve ser direcionado para tal objetivo. No alívio da dor de origem dentária, deve o clínico ter sempre em mente que o paciente permanece em ambulatório e realiza sua rotina diária e a ausência de efeitos colaterais indesejáveis como, por exemplo, sedação e tonturas, podem ser tão importante quanto o alívio da dor.
O custo é outro fator que deve ser considerado. Comumente, tem-se observado que medicamentos novos são de custo mais elevado. Existem evidências experimentais de que analgésicos de ação periférica tradicionalmente conhecidos (exemplo a aspirina), de fácil disponibilidade e de custo reduzido mostraram se úteis no alívio da dor leve a moderada. Somente quando se prevê uma dor grave, ou quando o paciente não responde aos analgésicos tradicionais é que agentes mais novos e eficazes, porém mais caros, devem ser empregados.
O Ácido Acetilsalicílico (ex: Aspirina®) e o Acetominofeno (ex: Tylenol®) continuam a ser úteis no alívio da dor leve à moderada. Estudos clínicos mostraram que os dois medicamentos possuem potência igual e são analgésicos igualmente eficazes. Entretanto, é importante que a dose seja no mínimo de 650 mg.
Se a dor for mais intensa e houver necessidade da analgesia além dos efeitos máximos do Ácido Acetilsalicílico (Aspirina®) ou Acetominofeno (Tylenol®), o clínico pode lançar mão de outras opções. Uma é selecionar um analgésico de ação periférica mais eficaz. Medicamentos como o ibuprofeno (ex: Motrin®), naproxeno (ex: Naprosin®), diflunisal (Dorbid®) e os rofecoxibes (Vioxx®) demonstraram possuir vantagens sobre o Ácido Acetilsalicílico (Aspirina®) e o Acetominofeno (ex: Tylenol®).
A segunda opção é selecionar a quantidade ideal de Ácido Acetilsalicílico ou Acetominofeno e associar a uma dose eficaz de analgésico opióide de ação central [ex: Doloxene® (Propoxifeno + Ácido Acetilsalicílico) e Tylex® (Acetaminofeno + codeína)]. Nestes casos, o clínico deve atentar-se para o fato de que, apesar de existirem produtos disponíveis com essas associações fixas, nem todas contém até mesmo a quantidade mínima do componente de ação periférica.
ANALGÉSICOS DE AÇÃO PERIFÉRICA – NÃO OPIÓIDES
• AINES – Analgésicos antiinflamatórios não esteroidais
• ACETAMINO ou PARACETAMOL
AINES – ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS
Tradicionalmente este grupo de medicamentos está indicado no controle dos processos inflamatórios e nas dores agudas de moderada a severa intensidade. Agem inibindo as enzimas ciclooxigenases: COX1 – ciclooxigenase 1 onde estão incluídos os medicamentos como o Ácido Acetilsalicílico (Aspirina®), o Ibuprofeno (ex: Motrin®), o naproxeno (ex: Naprosin®), os diclofenacos (Voltarem®), o diflunisal (Dorbid®), o cefoprofeno (Profenid®) entre outros; COX2 – ciclooxigenase 2 com os fármacos celecoxibe (Celebra®) e o Rofecoxibe (Vioxx®).
A COX1 está distribuída por todo o organismo. Age liberando prostaglandinas que apresentam um papel importante na formação da inflamação e da dor além de ter um papel protetor da mucosa do estomago, na formação da agregação plaquetária e na função renal. A COX2 está distribuída em poucos tecidos especializados. Age especificamente induzindo prostaglandinas que iniciam e desenvolvem a inflamação, mas que não apresenta nenhum papel como protetor da mucosa gástrica e na formação da agregação plaquetária.
A inibição da COX1 pelo grupo de medicamentos acima citados inibe também a formação de prostaglandinas com conseqüente controle da inflamação e da dor, porém deixando sem proteção a mucosa gástrica e ainda modificando a formação da agregação plaquetária. Já a inibição da COX2 pode resultar num controle mais específico das reações inflamatórias e dor. Estas características – ser COX1 ou COX2 – determina e orienta as prescrições desse grupo de medicamentos. Se optarmos por um medicamento, poderemos acentuar efeitos sobre o trato gastrintestinal (Ibuprofeno, Ácido Acetilsalicílico e etc...); se optarmos por outro, poderemos acentuar os efeitos sobre o sistema cardiovascular (Rofecoxibes).
O Ácido Acetilsalicílico (ex: Aspirina) ainda é o analgésico de ação periférica disponível mais amplamente utilizado e eficaz para o alívio de dores leves a moderadas, indicado, portanto, em quase todas as situações odontológicas de dor. Vários ensaios, bem controlados, onde nem o profissional nem o paciente, sabiam qual tipo de medicação estava sendo administrada (estudos duplos-cegos) demonstraram que uma dose de 650 mg de Ácido Acetilsalicílico é substancialmente superior a 60 mg de codeína (analgési- co de ação central) no alívio da dor pós-operatória após extrações de terceiros molares. Entretanto, em virtude de ser muito comuns dentro do lar, muitos pacientes subestimam sua verdadeira eficácia e isso pode causar um decréscimo real na eficácia deste agente, conseqüência de um efeito placebo reverso.
Na maioria dos estudos controlados, na área odontológica, envolvendo dores pós-operatórias (cirurgias buco-maxilo, em endodontia e em periodontia), o Ácido Acetilsalicílico produziu igual ou maior alívio da dor que a codeína. Fato também observado é que o grupo dos salicilatos apresentou nesses ensaios uma curva-dose-resposta achatada – o aumento da dose não acentua sua eficácia clínica, significando que se aumentarmos a dose de 650 mg para 1000 mg a eficácia será a mesma e esse aumento da dose será de pouco auxílio.
Em doses de 650 mg a cada 4 horas, o grupo do Ácido Acetilsalicílico é um analgésico muito eficaz na maioria das condições odontológicas com dor.
Outra atividade importante atribuída aos salicilatos é o efeito antiinflamatório significativo (6 a 5 gramas ao dia) e a redução da temperatura corporal.
Os salicilatos podem determinar vários efeitos colaterais em doses terapêuticas, sendo, na maioria, mais perturbadora do que grave. Irritação gástrica, náuseas, aumento do tempo de sangramento e alergias são os mais freqüentes.
A intoxicação causada por superdosagem dos salicilatos é comum, principalmente em crianças. Náuseas, vômitos, hipertermia e hiperventilação são manifestações características que podem levar a alcalose respiratória seguida de acidose respiratória e metabólica, potencialmente letais.
Esse grupo e todos os seus derivados estão contra-indicados em pacientes com úlcera (pois podem determinar sangramento interno e possível hemorragia), os que apresentam manifestações asmáticas (pelo potencial alergênico que podem proporcionar), nos diabéticos (baixas doses podem causar hiperglicemia, em altas doses podem causar hipogligemia), nos portadores de artrite gotosa (Gota) (baixas doses aumentam o ácido úrico plasmático e em altas doses reduzem esse ácido).
Os salicilatos não são contra-indicados na gravidez, mas seu uso deve ser contido principalmente no último trimestre da gestação, pois pode retardar o parto através da inibição da síntese de prostaglandinas que participam do trabalho de parto nas contrações uterinas. Há também algumas evidências de que em doses muito elevadas pode ter efeitos teratogênicos.
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