Dor contínua ... definições importantes

A dor continua sendo uma das grandes preocupações da Humanidade

DEFINIÇÃO DE DOR

“Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores.”
IASP- International Association for the Study of Pain

“A dor continua sendo uma das grandes preocupações da Humanidade. Desde os primórdios do ser humano, conforme sugerem alguns registros gráficos da pré-história e os vários documentos escritos ulteriormente, o homem sempre procurou esclarecer as razões que justificassem a ocorrência de dor e os procedimentos destinados a seu controle.
A expressão da dor varia não somente de um indivíduo para outro, mas também de acordo com as diferentes culturas”...
A ocorrência de dor, especialmente crônica, é crescente, talvez em decorrência de:
- novos hábitos de vida;
- maior longevidade do indivíduo;
- prolongamento de sobrevida dos doentes com afecções clínicas naturalmente fatais;
- modificações do ambiente em que vivemos; e provavelmente,
- do reconhecimento de novos quadros dolorosos e da aplicação de novos conceitos que traduzam seu significado.
Além de gerar estresses físicos e emocionais para os doentes e para os seus cuidadores, a dor é razão de fardo econômico e social para a sociedade”.
(Prof. Dr. Manoel Jacobsen Teixeira – Neurocirurgião, Fac. De Medicina da USP).

CLASSIFICAÇÃO DA DOR

A dor pode ser considerada como um sintoma ou manifestação de uma doença ou afecção orgânica, mas também pode vir a constituir um quadro clínico mais complexo. Existem muitas maneiras de se classificar a dor. Considerando a duração da sua manifestação, ela pode ser de três tipos:

DOR AGUDA - Aquela que se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas. Normalmente desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e quando o tratamento recomendado pelo especialista é seguido corretamente pelo paciente.

A dor constitui-se em importante sintoma que primariamente alerta o indivíduo para a necessidade de assistência médica. Veja aqui alguns exemplos:
- a dor pós-operatória (que ocorre após uma cirurgia);
- a dor que ocorre após um traumatismo;
- a dor durante o trabalho de parto;
- a dor de dente;
- as cólicas em geral, como nas situações normais (fisiológicas) do organismo que podem provocar dores agudas, como o processo da ovulação e da menstruação na mulher.

DOR CRÔNICA - Tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a vários anos e que está quase sempre associada a um processo de doença crônica. A dor crônica pode também pode ser conseqüência de uma lesão já previamente tratada.
Exemplos: Dor ocasionada pela artrite reumatóide (inflamação das articulações), dor do paciente com câncer, dor relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras.

DOR RECORRENTE - Apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com freqüência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um processo específico. Um exemplo clássico deste tipo de dor é a enxaqueca.

CAUSAS MAIS COMUNS DE DOR

TRATAMENTOS DISPONÍVEIS PARA A DOR

O tratamento adequado dos processos dolorosos tem como pilar fundamental o diagnóstico das causas que provocaram o seu aparecimento, com base no exame clínico e nos exames complementares.
Nos casos de DOR AGUDA, a remoção da causa da dor (por exemplo, a extração de um dente cariado), o uso de medicamentos adequados e em determinados casos procedimentos de fisioterapia e / ou psicologia são suficientes para a melhora da dor e restabelecimento do individuo em suas atividades normais.
Os casos de DOR CRÔNICA demandam um tratamento mais complexo e prolongado, por serem resultantes de mecanismos multifatoriais que conduziram o organismo afetado a esse ponto de cronicidade e, em geral, demandam avaliação por especialistas de várias áreas para se obter um melhor alívio da dor.
Os métodos para o tratamento da dor descritos neste capítulo em geral são utilizados de maneira associada (conjunta), conforme a necessidade de cada paciente e são descritos a seguir:

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
A medicação deve ser utilizada de acordo com a orientação médica e não somente quando o paciente considere necessário. Consiste na administração por via oral, injetável ou uma outra mais apropriada, de produtos como os analgésicos e anti-Inflamatórios, que combatem a dor e as inflamações nos tecidos ou órgãos e de produtos adjuvantes, que são auxiliares dos analgésicos, aumentando a sua eficiência no alívio da dor e, ao mesmo tempo, melhorando o apetite, o humor e a parte emocional. São eles:
· Antidepressivos, que tem efeito analgésico e que além disso, melhoram o humor, o sono e o apetite.
· Neurolépticos, que em geral diminuem a ansiedade gerada pela dor e que também colaboram no seu alívio;
· Corticosteróides, que em geral reduzem o inchaço e a inflamação local, aumentam o apetite e o ânimo.
Em situações especiais também são utilizados os anticonvulsivantes, miorrelaxantes (relaxantes musculares) e outros tranqüilizantes.

TRATAMENTOS AUXILIARES: Além dos remédios, a utilização de recursos como a fisioterapia, a acupuntura e a psicologia auxiliam num melhor controle do processo da dor. Esses recursos, além de aliviarem a dor, têm a vantagem de apresentarem pouco ou nenhum efeito colateral e de diminuir a necessidade de analgésicos.

FISIOTERAPIA: Emprega diversas técnicas (meios físicos, massagens, exercícios e aparelhos,) para auxiliar no tratamento da dor e para melhorar a função das estruturas que foram comprometidas pelo processo doloroso.

MEIOS FÍSICOS
Termoterapia: Uso de calor superficial com a utilização de bolsas térmicas, banhos de parafina, infravermelho, turbilhão e hidromassagem. Proporcionam bem-estar e facilitam a execução dos exercícios. Pode ser também utilizada a aplicação de calor profundo, como no caso do ultra-som e micro-ondas.

Crioterapia: Uso do frio, muito útil para o alívio da dor, principalmente da dor aguda. Pode ser utilizado gelo, bolsa com agentes frios e aerossóis refrescantes, seguidos de alongamento muscular ou de massagem.
Banhos de Contraste: Uso alternado de Calor e Frio – Imersão de uma parte do corpo em recipientes alternados com água quente (43º C) e fria (16º C).

Eletroterapia: Uso da eletricidade para estímulos ou choques leves nos músculos, útil para aliviar a dor e diminuir a atrofia muscular. Pode ser feita através de corrente galvânica ou contínua, correntes alternadas e o TENS (estimulação nervosa elétrica transcutânea.

Massagens: Bem conhecidas de todos, ainda constituem um recurso eficaz para determinado tipo de afecções.
Elas servem para estimular o relaxamento e melhoria da circulação dos tecidos massageados provocando melhora da dor e pode facilitar a realização de mobilização e tratar dores musculares e fibromialgia. Pode ser feita pelo terapeuta, pelo próprio paciente e ou seus familiares. Não fortalecem os músculos e portanto não substituem os exercícios.

Cinestesioterapia: São uma série de movimentos ou exercícios executados pelo paciente sob orientação de um profissional (fisioterapeuta) e que devem ser continuamente feitos como uma medida importante para manutenção do alívio da dor.

Acupuntura: Método utilizado há milênios que consiste na introdução de agulhas especiais em pontos determinados e descritos pela acupuntura. Produz um efeito mecânico de estímulo das estruturas da pele, subcutâneo e até nos músculos adjacentes proporcionando relaxamento muscular e feito anti-inflamatório e liberação de substâncias analgésicas como a endorfina e a serotonina. A acupuntura melhora a maioria dos tipos de dor, especialmente as decorrentes de estiramentos musculares, entorses, tendinites, bursites, etc.
Na eletroacupuntura, além do agulhamento, é feita uma estimulação elétrica dos pontos de acupuntura.O uso da acupuntura a laser (estimulação dos pontos de acupuntura sem agulhamento) é uma opção bastante utilizada em crianças e em pacientes que não apreciam submeter-se ao agulhamento; os resultados são variáveis em termos de alívio efetivo da dor.
Em determinados casos são utilizados outros recursos, como o agulhamento seco, bloqueios anestésicos, biofeedback, infiltração de pontos dolorosos musculares chamados de “pontos-gatilho” e raramente, mas em alguns casos de difícil tratamento, quando o tratamento medicamentoso falha, há necessidade de se indicarem cirurgias sobre o sistema nervoso para o tratamento da dor (Neurocirurgia Funcional)

Órteses: São dispositivos pré-fabricados ou confeccionados sob medida usando diversos materiais como tecido, neoprene (tecido emborrachado), ou material plástico especial. Podem ser úteis para ajudar a imobilizar determinadas estruturas do corpo, prevenir e minimizar alterações nas estruturas comprometidas e também para correção de posturas anormais. Neste arsenal estão as faixas elásticas, luvas e meias elásticas compressivas.



PSICOLOGIA: A dor sofre influência de fatores físicos, psicológicos e sociais, daí a importância da psicologia no auxílio do paciente, estimulando-o a desenvolver novos hábitos de comportamentos e atitudes perante a doença que o ajudarão a ter um enfrentamento mais positivo da dor e das suas manifestações. Ansiedade, depressão medo, pânico, fobia, são alguns dos sintomas que podem estar presentes em doentes com dor.
A utilização da hipnose é diferente do relaxamento e durante a sessão a pessoa se torna mais receptiva ao inconsciente, à memória e a sugestões. A hipnose pode oferecer alívio imediato para a dor, mas para um tratamento a longo prazo é preciso um tratamento psicoterápico completo, através do qual serão abordados os fatores emocionais que podem estar influenciando na dor.

OUTROS RECURSOS TERAPÊUTICOS

ATIVIDADES ARTÍSTICAS: A arte apresenta-se como um meio auxiliar para combater a dor e alcançar a reabilitação. Ao comunicar-se através da arte, a pessoa enfrenta mais facilmente a dor. Enquanto o sofrimento leva ao isolamento social, a arte traz à tona uma atividade prazerosa seguida pela descoberta de novas potencialidades.
Não se pode mais admitir a reabilitação apenas nos estreitos limites do ser biológico. O entendimento da complexidade da natureza humana conduz à busca de uma aproximação com o universo oculto em cada indivíduo. Este é o caminho da verdadeira recuperação.
Enfim a arte, no tratamento da dor, pode eventualmente prevenir, reestruturar e reabilitar.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
A evolução da medicina leva hoje ao tratamento da dor com um enfoque MULTIDISCIPLINAR ou MULTIPROFISSIONAL, dada a sua complexidade. A vantagem principal dessa abordagem é a “individualização” do tratamento.
Na dor aguda o objetivo principal do tratamento é o alívio da dor fundamentado na eliminação do fator causal, uso de medicamentos e algumas vezes fisioterapia e suporte psicológico. No entanto, na dor crônica, dada a sua complexidade, o tratamento não tem como objetivo somente o desaparecimento da dor (que nem sempre é possível), mas o controle dos sintomas, a redução do desconforto, o desenvolvimento da auto-confiança, da “garra” para execução das tarefas, a eliminação de possíveis medos, a modificação de crenças erradas, a diminuição do uso abusivo de medicamentos e, se possível, a reintegração do indivíduo na sua atividade profissional ou outra atividade. Tudo isso leva, como resultado final, à melhoria da qualidade de vida.
O moderno enfoque do tratamento da dor com enfoque MULTIDISCIPLINAR e INTERDISCIPLINAR, consiste na união de diversos profissionais, como médicos de diversas especialidades, psicólogos, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeira, assistente social e outros, o que permite enfocar muitos dos aspectos que afetam o paciente que apresenta dor crônica.
É de vital importância que, além da equipe multidisciplinar, o próprio paciente e as pessoas que cuidam ou convivem com ele estejam empenhadas na sua reabilitação.

Autor: http://www.dor.org.br

AONP - Revista 10

http://www.aonp.org.br/fso/revist10/rev1008.htm
PARTE III

SENSIBILIDADE DOLOROSA DA POLPA

A capacidade sensorial da polpa dental são, predominantemente, mas não exclusivamente, nociceptivas. A polpa também é sensível a estímulos térmicos e latejantes.

Recentemente, foi estabelecido que, sob circunstâncias especialmente controladas, os receptores pulpares podem dar origem a impulsos não nociceptivos, que têm outra função sensorial além da medicação de sensação dolorosa.

A polpa contém ambos os neurônios condutores, os rápidos e os lentos. Há evidência conclusiva para a presença de uma quantidade significante de fibras-C nas polpas do dente, que podem ser ativadas pela estimulação elétrica.

A densidade de inervação da polpa dental está calculada por volta de 15 vezes a da pele.

A dor pulpar reage à estimulação nociva que não está relacionada aos movimentos mastigatórios comuns. Ela reage ao impacto, choque, irritantes térmicos e químicos e exploração direta, mas não à função mastigatória comum. A dor quase não é localizada pela pessoa.

PAIVA e ANTONIAZZI10, citaram em seu livro que, a sensibilidade dolorosa da polpa se manifesta fundamentalmente como conseqüência do estabelecimento de uma reação inflamatória, com conseqüente produção de substância algógenas e potenciadoras da dor. É claro que as substâncias algógenas vão estimular exclusivamente os nociceptores polimoidais vinculados e fibras amielínicas do grupo-C.

Os autores citaram ainda que, a ativação das fibras do grupo-C determina o aparecimento da sensibilidade dolorosa crônica, secundária, de localização imprecisa.

As substâncias potenciadoras, por outro lado, vão sensibilizar tanto ao nociceptores polimoidais como os mecanoceptores, presentes na polpa e na dentina.

É importante que se leve em conta o fato de que durante a evolução do processo inflamatório pulpar há uma tendência para o estabelecimento de pressão tissular aumentada e uma diminuição do fluxo sangüíneo, determinando graus variáveis de hipóxia.

Considerando que as fibras do grupo-A delta são mais sensíveis à hipóxia, elas são mais suceptíveis de sofrerem alterações degenerativas com conseqüente comprometimento da função. Isso explicaria, por exemplo, o fato de que às vezes um dente não responsivo aos testes de sensibilidade pulpar desencadearia respostas dolorosas quando da manipulação mecânica direta de sua polpa.

É preciso salientar também o fato de que a dor de origem pulpar, estando relacionado com a ativação de nociceptores polimoidais, ligados à fibras do grupo-C, é menos localizada e mais sujeita ao desencadeamento de dor referida e dor projetada.

Conquanto um grande volume de informações se tenha acumulado nos últimos anos, com relação aos mecanismos fisiológicos e bioquímicos subjacentes à percepção dolorosa, muitas particularidades da dor de origem pulpar, detectáveis ao longo da evolução do processo inflamatório, ainda são mal interpretadas com base no conhecimento científico disponível. Assim, por exemplo, o declínio lento da dor provocada pelo frio, que sucede à dor de curta duração, nas fases iniciais do processo inflamatório pulpar, bem como a menor tolerância ao calor, nas fases mais adiantadas, embora comportem múltiplas explicações hipotéticas, carecem de uma explicação cientificamente convincente.

WELDEN e BEL0, citaram em seu livro que, as dores pulpares podem ser classificadas como agudas, crônicas, periódicas, ou combinadas com elementos periodontais.

Um aspecto clínico básico de dor pulpar é que ela não permanece a mesma, indefinidamente. Geralmente, ela diminui, torna-se crônica, ou prossegue para envolver as estruturas periodontais, pela extensão direta pelo ápice da raiz do dente. Raramente permanece imutável por longos períodos.


DOR PULPAR AGUDA

Talvez a mais típica de todas as dores vicerais seja a dor pulpar aguda. Ela é tão sem localização pelo paciente, que sua fonte, freqüentemente, não pode ser determinada subjetivamente.

A evidência objetiva, tal como, cárie profunda, erosão na câmara pulpar ou canal da raiz, fratura ou splinting podem identificar, imediatamente, o dente injuriado.

Se tal evidência estiver faltando e, especialmente, se mais que um dente possa estar envolvido, a identificação clínica do dente injuriado poderá ser mais difícil, se não impossível.

Causa:
A causa da dor pulpar aguda é a estimulação nociva dos receptores pulpares. Normalmente, a estrutura do dente protege estas extremidades nervosas da estimulação superficial, de modo que, apenas extrema irritação da superfície, tal como estimulação elétrica ou grande modificação térmica, é sentida como dor.

A estrutura do dente é rompida, uma polpa normal pode, imediatamente, se tornar dolorosa ao contato com a saliva ou ar.

O tecido pulpar responde à injúria, seja por repetida estimulação do limiar da superfície intacta, exposição cervical por causa de recessão gengival, repetida irritação de trauma oclusal, ruptura da camada protetora da estrutura dental por causa da fratura, repetidos choques térmicos transmitidos por restaurações metálicas, diminuição da camada da estrutura dental por erosão ou abrasão, choque traumático, seja por cáries dentais. As modificações que ocorrem geralmente são inflamatórias. Estas condições podem ser reversíveis, a menos que ocorra congestão, causando gangrena pulpar.

Ocorrendo a gangrena, acontece, invariavelmente, a extensão ao tecido periodontal, pelo forame apical da raiz. Isso ocorre principalmente, se a inflamação pulpar for causada por agentes bacterianos.

Deve-se notar que, em dentes com várias raízes, podem ocorrer modificações pulpares irreversíveis em uma raiz, permanecendo tecido normal em outra. Situações deste tipo podem ocorrer freqüentemente, mas, quando acontecem, podem resultar em um confuso quadro de sintoma.

As dores pulpares que resultam de tais modificações de tecido deveriam ser compreendidas. Como uma regra, o limiar de dor de todos os receptores com fibras nervosas profundas que medeiam a dor é diminuído pela inflamação. Assim, a polpa inflamada é hipersensível a todos os estímulos, incluindo estimulação elétrica, choque térmico, sonda e percussão.

A dor pode ser iniciada pela aplicação de algum ou de todos estes estímulos ao dente. Se a modificação do tecido não for muito grande, a aplicação de tais estímulos causa dor, somente pela duração da estimulação nociva. Mas, se a modificação for maior, tal estimulação pode induzir a dor de dente. Conforme o processo inflamatório progride, a dor de dente espontânea pode ocorrer, sem provocação externa.

A dor pulpar aguda pode ser extremamente variável, dependendo da causa: o tipo de reação dos tecidos pulpares; o estímulo aplicado; a reação do paciente; a modulação da dor especialmente imposta pelos centros mais altos, quando refletidos pelo estado mental, emocional e físico do paciente em uma época específica; e os incontáveis efeitos excitantes secundários que ocorrem com as dores que são contínuas e de suficiente intensidade e duração.

A dor pulpar aguda pode variar de hipersensibilidade ocasional, causada por doces e outros estimulantes secundários, a violenta dor de dente latejante de intolerável intensidade, que não pode ser controlada, mesmo com analgésicos narcóticos.

Ela pode ser induzida por muitos tipos de irritantes, ou ser completamente espontânea. Ela pode ser aumentada pelo frio quanto pelo calor, ou aumentada pelo calor e aliviada pelo frio. Ela pode ser intermitente ou contínua. Ela pode ser influenciada pela posição da cabeça ou do corpo. Ela pode se relacionar ao contato dos dentes, à presença ou temperatura dos alimentos e bebidas, ou aos movimentos da mandíbula e da cabeça. Ela pode ser confundida pela dor de cabeça do sinus, sinusite, dor de ouvido, neurite, neuralgia facial atípica, ou tique doloroso.

Ela pode induzir dores referidas, áreas de hiperalgia secundária em qualquer lugar na face e na cabeça, sintomas independentes localizados e espasmos musculares dolorosos secundários nos músculos mastigatórios. Ela pode induzir uma síndrome dor-disfunção mastigatória, ou ser confundida por artrite temporomandibular.

Se a inflamação pulpar for grande o suficiente para causar dor de dente severa, contínua, a chance de solução é extremamente baixa. Sob circunstâncias favoráveis, a solução ocorre. Geralmente a condição avança até a gangrena pulpar. Quando esta ocorre, a dor dos tecidos pulpares cessa.

Tal "recuperação" da dor de dente severa deveria ser interpretada como o período de transição do envolvimento pulpar para o periodontal. Esta transição é extremamente variável. Se a inflamação pulpar for causada pela infecção a transição geralmente é rápida constituindo, no início, da mistura das dores pulpares e periodontais e terminando com um abscesso periodontal agudo.

Se a inflamação pulpar for estéril, toda a dor pode cessar e pode se desenvolver um granuloma periapical indolor, ou um cisto radicular.

Todas as graduações entre esses extremos podem ocorrer. Se um dente multirradiculado for envolvido, uma raiz pode mostrar sintoma de pulpite aguda, enquanto uma outra pode mostrar evidência de gangrena pulpar e abscesso periapical. Quando isto ocorre, o quadro de sintoma pode se tornar realmente comprometido.


DOR PULPAR CRÔNICA

Sob certas condições, os tecidos pulpares injuriados podem progredir de uma fase inflamatória aguda para crônica e, assim, suportar modificações que não prosseguem para a resolução nem para a gangrena, mas permanecem indefinidamente no que geralmente é descrito como pulpite crônica.

A condição que favorece esta transgressão é a injúria traumática a um dente jovem, especialmente em um dente com abertura mais ampla no ápice radicular e que é menos provável de facilitar congestão e gangrena da polpa.

Tais dentes continuam a reagir ao testador de polpa, ainda que consideravelmente menos susceptíveis do que aqueles com polpas normais. Freqüentemente ocorre reabsorção interna do dente.

Quando se desenvolve a pulpite crônica, as reações de dor se modificam, do caráter extremamente variável da dor pulpar aguda para um desconforto mais moderado e menos variável, que não pode ser descrito como dor. Na verdade o dente pode se tornar assintomático, a menos que ocorra uma injúria posterior.


DOR PULPAR RECEORRENTE

A severa dor pulpar aguda raramente é periódica no verdadeiro sentido, porque a inflamação geralmente segue para a resolução, cronicidade ou gangrena.

Quando a dor pulpar aguda parece ser periódica, ela geralmente consiste de períodos de inflamação, em uma forma seqüencial. Isto pode ocorrer quando um dente parcialmente fraturado é aberto somente por alguma pressão oclusal incomum.

A verdadeira dor pulpar periódica não causa dor de dente, mas é sentida como uma hipersensibilidade recorrente. Tais condições freqüentemente são associadas com modificações na pressão vascular ou no balanceio de fluido.

A chamada dor de dente menstrual e a dor de dente de grande-altitude entram nesta categoria.

O dente injuriado em geral está levemente hiperêmico e o baixo limiar de dor se torna sintomático, quando prevalecem as adequadas condições do meio ambiente.

Outros exemplos de dor pulpar periódica incluem dentes hipersensíveis, que são estimulados ao ponto de dor por fatores tais como doces, modificações térmicas e injúrias oclusais.


DOR MISTA

Quando a transição da inflamação pulpar pela gangrena ao envolvimento periapical é rápida, podem ocorrer dor pulpar e dor periodontal.

Ao contrário, quando a polpa dental se torna secundariamente envolvida pela direta extensão das estruturas periodontais, os sintomas mistos podem estar evidentes.

Também, especialmente como um resultado de trauma, os sintomas pulpares e periodontais podem ocorrer simultaneamente. Em tais exemplos, a causa geralmente é óbvia e os sintomas prontamente explicáveis.

Entretanto, um dente pode apresentar sintomas pulpares e periodontais devido a causas isoladas e independentes e, sendo assim, o quando do sintoma pode ser confuso. Isto pode ocorrer especialmente em dentes multirradiculares. Dentes próximos também podem ser envolvidos simultaneamente, apresentando sintomas que são enganosos, para o examinador e para o paciente.


CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAÇÃO DE DOR PULPAR

O examinador deveria suspeitar de dor como sendo de origem pulpar, quando é difícil para o paciente localizá-la precisamente em um determinado dente. Torna-se imprescindível um rigoroso exame dental.

As possíveis fontes óbvias de dor pulpar deveriam ser investigadas primeiro. Isto incluiria condições tais como cáries primárias, cáries recorrentes, restaurações com defeitos, exposições cervicais, erosão, abrasão, dentes fendidos ou fraturados e grandes ou profundas restaurações, como demonstrado por descobertas clínicas e radiológicas.

Quando um dente suspeito é localizado, deveria ser feita uma tentativa para induzir ou aumentar a dor, por estimulação nociva naquele dente, por meio de irritantes químicos, térmicos, mecânicos ou elétricos.

Se a dor for induzida pela aplicação de calor ao dente, o frio deveria ser aplicado, para ver se a dor é aliviada.

O examinador deveria isolar cuidadosamente o dente, fitas de celulóide, quando aplica irritantes térmicos ou elétricos, para evitar a condução a um dente adjacente, especialmente se estão presentes restaurações metálicas no contato.

Se a dor pode ser influenciada pela irritação local, o dente deveria ser anestesiado localmente, para ver se a anestesia rapidamente detém completamente a dor e evita a estimulação pelos irritantes aplicados.

Se este é o caso, o dente injuriado foi identificado satisfatoriamente.

Se nenhuma noção de qual dente é a fonte de dor se de fato é um dente o examinador é obrigado a suspeitar de qualquer dente no lado em que há a dor - maxilar ou mandíbula. Cada dente deveria ser testado por exame, sondagem, palpação, percussão, choque térmico e estimulação elétrica, para determinar se "um dente" é consideravelmente mais responsável do que outros. Deveria ser feito o bloqueio analgésico sistemático, primeiro para determinar se o local da dor é maxilar ou mandibular, e, então, mais precisamente, os dentes, individuais.

Amplas conclusões podem ser delineadas quanto a se a dor surge de estruturas maxilares ou mandibulares. Se o bloqueio analgésico falha em deter a dor, rápida e completamente, durante a duração da anestesia, concluí-se que a dor não advém das estruturas dentais. Se tal bloqueio for realmente efetivo, a conclusão de que a dor é iniciada nas estruturas anestesiadas geralmente é correta, mas não é, necessariamente, a conclusão de que a dor é de fato odontogênica.

Se a dor parece se iniciar de uma determinada área dental, mas um dente em particular não pode ser identificado como a fonte da injúria, é prudente aguardar para que ocorra a localização da dor pelo processo de transição de dor pulpar para periodontal, como anteriormente discutido.

Eventualmente, a sensibilidade localizada poderia identificar o verdadeiro dente, provavelmente em alguns dias ou semanas.

O exame radiográfico não identifica a fonte de dor pulpar, mas somente dá indícios de sua causa.

O teste pulpar elétrico tem valor, quando feito junto a outras formas de estimulação pulpar, mas, por si mesmo, tem um valor muito limitado.

O histórico, as características descritivas e o procedimento clínico têm grande importância no diagnóstico de dor pulpar. O reconhecimento de efeitos excitantes secundários é essencial e a importância de uma compreensão de como tais efeitos se relacionam à fonte principal da dor não pode ser demasiado enfatizada. Isto é especialmente verdadeiro no que diz respeito a espasmos musculares dolorosos secundários.


DOR PULPAR DE CAUSA DESCONHECIDA

Há várias causas razoavelmente comuns de dor pulpar, que são clinicamente difíceis para se reconhecer. Talvez a mais comum destas seja o dente fraturado mesiodistamente, cujas margens são encobertas pelos dentes adjacentes e cuja presença não é visível rediograficamente.

Uma outra causa comum é uma restauração aclusal deslocada na direção pulpar. As cáries recorrentes, encobertas tanto clínica quanto radiograficamente por uma restauração dental que as encobre, também podem ser um fator etiológico. Uma outra causa também é a abrasão mecânica da raiz de um dente, devido a presença de um dente de impacto adjacente.

As abrasões podem penetrar na substância da raiz, até que os conteúdos do canal radicular sejam expostos.

Uma outra causa obscura de envolvimento pulpar é o prolongamento direto de um a bolsa periodontal através de um canal radicular lateral anômalo. Houve relatos de infecção hematogênica da popa dentária.

Todas estas possibilidades deveriam ser consideradas e exploradas, quando a dor parece ser realmente odontológica, mas de causa obscura. Ocasionalmente, é justificada a exploração direta do dente, se a dor for severa e se o paciente não estiver aceitando aguardar a localização natural. O risco da abertura de uma polpa dental sadia pode ser justificado para se fazer um diagnóstico positivo. Isto é melhor do que um caminho mais radical o da extração do dente sobre um diagnóstico presuntivo.

De qualquer forma, podem ser usado recursos endodônticos para salvar o dente, se for cometido um engano.


DOR REFERIDA

Um dos problemas mais difíceis de diagnóstico oral relaciona-se com a dor referida localizada no interior da cavidade oral, à sua volta e externamente.

Seguramente, na maioria das vezes a dor referida na boca está associada a graus variáveis de pulpalgias, a dor refletindo-se para outros dentes ou outras regiões.

Por outro lado, doenças sistêmicas e doenças cefálicas localizada, quando reflete a dor para os maxilares e, naturalmente, os dentes, exigem muita argúcia por parte do diagnosticista.

O exemplo melhor conhecido de dor referida encontrada pelo dentista é o da que tem origem nos molares inferiores e se reflete para o ouvido do mesmo lado. O fenômeno inverso também é verdadeiro, ou seja, dor de otite média refletindo-se nos molares inferiores.

Exemplos comuns de dor refletida são:
1- Cólica renal para a virilha
2- Apendicite aguda para o epigástrico
3- Angina do peito para o braço esquerdo

Embora o mecanismo da dor referida não esteja ainda esclarecido, parece estar relacionado a um "excesso" de estímulos aferentes da dor penetrando num "pool" de neurônios sensitivos, onde há uma superposição de neurônios profundos e cutâneos.

O excesso de estimulação proveniente das fibras profundas "excita" as fibras cutâneas, dando assim a ilusão de dor para a área referida.

SICHER, resumiu essa teoria explicando que a dor referida é, na verdade, uma ausência de localização da dor profunda com irradiação simultânea desta dor profunda para as áreas superficiais.

As dores referidas com que o dentista lida mais comumente são as seguintes:
- Dor pulpar referida;
- Dor referida dos tecidos nasais e paranasais;
- Dor referida do infarto do miocárdio, trombose das coronárias e angina do peito.

A ampla faixa de dor oral referida - da polpa dental, do ouvido ou do tórax - enfatiza a necessidade de seu conhecimento para um completo diagnóstico dentário.

No livro, Fisiologia Aplicada à Prática Odontológica, o autor C.R.DOUGLAS, fazendo considerações acerca de determinados tipos de dor, após explanar sobre dor referida de maneira geral segue destacando um capítulo à dor referida odontológica, que passaremos a descrever.

Dor Referida em Odontologia: Sendo a boca tão ricamente inervada, e possuindo alta população de receptores nociceptores, apresenta também dores referidas, com características diferentes, segundo a origem e a modalidade da dor primitiva.
Odontalgias podem ser reconhecidas facilmente como tais, pela sua localização bem precisa e pelas características da dor (dor epicrítica). Porém, é muito freqüente observar dores dentárias referidas a outros territórios faciais ou cranianos, o que dificulta o diagnóstico.

A dor de origem dentária pode ser irradiada (termo já obsoleto da dor referida) a diversos segmentos corporais.

O caso mais freqüente é o da cefaléia ou cefalgia, ou simplesmente dor de cabeça que afeta mais freqüentemente a região frontal, ou fronto-parietal, sendo menos observada a perietal e menos ainda a occiptal. Entretanto, a dor occiptal pode apresentar-se quando há simultaneamente uma reação espasmódica dos músculos da nuca, o que também causa dor (mialgia).

As cefaléias de origem dentária podem ser facilmente confundidas com outras, de origem ocular, ótica, sinusal ou com enxaquecas.

Outra dor referida é a projetada à mandíbula e pescoço, muitas vezes associada aos trismus, ou contratura da musculatura mastigatória, que impede a abertura bucal. Esta dor mandibular pode ser erradamente diagnosticada como cardiopatias isquêmicas.

As dores originadas na articulação têmporo-mandibular podem ser bem localizadas às vezes, mas freqüentemente também se apresentam referidas ao ouvido e outras regiões.

A dor referida muito violenta, e que muitas vezes leva a diagnósticos equivocados, é a nevralgia do trigêmeo, que afeta grande superfície da face, de intensidade alta, com alterações neurovegetativas às vezes violenta, como lacrimejamento por estimulação parasimpática. A dor desta nevralgia corresponde a uma dor projetada às estruturas inervadas pelo V par.

Na potogenia da dor referida dentária, as fibras do trato descendente do trigêmeo têm um papel importante, porque elas desempenham uma função controladora da porta de entrada das aferências algésicas, dado que estas fibras chegam à região rica em neurônios que constituem a substância gelatinosa de Rolando.

Deve-se salientar que outras vias aferentes podem levar impulsos sensitivos dolorosos, além do trigêmeo, mas este sem dúvida é sempre o mais importante. Estes são: VII par ou nervo facial, através da corda do tímpano, IX par ou nervo glossofaríngeo e X par ou nervo vago.

Hiperalgesia: Refere-se à existência de dor provocada por estímulos não considerados nocivos. Este estado doloroso requer duas condições patogênicas.

Ativação do sistema de ação da dor, pelo "input" medular suficiente de axônios ativados.

Redução do número de fibras grossas, como ocorre nas perdas notáveis depois de lesões traumáticas do nervo periférico, ou em algumas neuropatias (nevralgias pós-herpéticas, diabetes que leva a degeneração de fibras grossas por desmielização progressiva).

Desta forma não acontece a inibição pré-sináptica na porta de entrada medular, ficando só aberta pelo "input" das fibras C sem modulações de fibras A grossas. Assim, qualquer estímulo, embora não nocivo (pressão leve, por ex.) pode engatilhar severa dor em pacientes que sofrem causalgias, dor do membro fantasma e nevralgias. Isto pela convergência dos estímulos às células T em somação têmporo-espacial. Além disso, conhece-se bem, nestes casos, o reforçamento da dor, em condições emocionais ou de excitação sexual, o que pode ser interpretado pelo aumento sensorial, como resultado do aumento do "output" das células T, o que não pode ser controlado pela inibição pré-sináptica.

Finalmente, deve-se lembrar que a ausência das fibras delgadas (C), nas raízes dorsais, determina no paciente insensibilidade congênita à dor.

Dor espontânea: O aparecimento de dor sem causa algésica aparente, pode ser explicado pela excessiva atividade das fibras finas, o que faz manter aberta a porta de entrada das aferências. Isto pode ocorrer pela falta relativa das fibras A. Este é, possivelmente, o mecanismo da anastesia dolorosa e da dor que ocorre após lesões do nervo periférico ou das raízes posteriores na qual, pelo reduzido número total de fibras, as células T demoram até atingir o limiar de descarga (dor retardada). Talvez, ainda, repita-se na hiperestesia pós-isquemia, mas nesse caso é facilitado pela ação da isquemia, a nível periférico (receptores).


Referências Bibliográficas

- DOUGLAS, C.R.: Fisiologia aplicada à prática odontológica, v.01. Pancast Editora Com. e Repres. Ltda, São Paulo, 1988.

BELL, W.E. : Dores Orofaciais: Classificação, Diagnóstico, Tratamento, 3ºed. Quintessence books, Rio de Janeiro, 1991.

- PAIVA, G.J.; ANTONIAZZI, J.H.: Endodontia, Bases para a prática clínica, 2ºed. Artes Médicas, 1988.

- SESSLE, B.J.: Is the tooth pulp a "pure" source of noxious input? In Bonica J.J., Liebeskind, J.C., Albe-Fessard D.G. (eds): Advances in Pain Research and Therapy. New York, Reven Press, 1979, vol3, pp: 245-260.

- CHATRIAN, G.E.; FERNANDES DE LIMA, J.M.; LETTICH, E. et al. Eletrical stimulation of tooth pulps in humans: II, Qualities os sensation. Pain 14:233-246, 1982.

- ROZZA, A.J.; BEUERMAN, R.W.: Density and organization of tree perendings in the corneal epithelium of the rabbit. Pain 14, 105, 1982.

- SICHER, H. Problems of pain in destistry. Oral Surg, 7:149, Feb, 1954.

* Mestre em Endodontia.
**Mestre em Endodontia
***Especialização em Endodontia
****Livre Docente em Endodontia

Cristina Sales - Medicina Funcional Integrativa - Fadiga Crónica

http://www.cristinasales.pt/Medicina-Integrada/Texts/Text.aspx?PageID=140&MVID=1000047

O modo de vida moderno em que coexistem a insuficiência generalizada de nutrientes essenciais, a par de uma crescente intoxicação por metais pesados e outros xenobióticos, e a multiplicidade de solicitações, pressa e falta de descanso, conduzem a quadros de descompensação que assumem vários contornos.

Neles se pode incluir a fadiga crónica e a fibromialgia.

Muito frequentemente estes doentes não têm melhoras substanciais com a terapêutica farmacológica prescrita de modo continuado, ou regridem assim que suspendem essa mesma medicação, habitualmente na tentativa de verem diminuídos os efeitos secundários associados.

Perante uma pessoa com queixas ou diagnóstico de fadiga crónica ou fibromialgia a nossa intervenção começa por estabelecer um diagnóstico funcional de âmbito alargado.

Estudamos o perfil bioquímico nutricional, a intolerância alimentar e a capacidade de desintoxicação hepática, investigamos a existência de intoxicação por metais pesados ou de alterações significatoivas da flora intestinal, avaliamos as alterações na dinâmica crânio-encefálica, a existência campos interferentes e de poluição electromagnética nos locais de permanência habitual.

O plano de tratamento de Medicina Integrada e Funcional é estruturado com o objectivo de corrigir todos os desequilíbrios, sobrecarga tóxica ou disfunção diagnosticada.

Nele intervêm vários elementos da nossa equipa multidisciplinar.

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Obs. Deveria ser assim no
Brasil ... um tratamento multi e personal.

Dor na ATM? Importante comunicado médico.

http://blog.marcelomatos.com/dor-na-atm-tome-um-remedio-que-passa/
Se você é do tipo que toma remédio para a dores orofaciais, dor de cabeça ou dores crônicas em geral, fique esperto, você pode estar se expondo a grandes riscos de saúde!
Algo extremamente comum na área de ATM e Dor Orofacial é o uso de de medicamentos, sendo que muitos profissionais os utilizam como um dos principais recursos no controle da dor relacionada ao aparelho mastigatório. Entretanto, seu uso não é desprovido de riscos! Além de simplesmente não funcionarem em um grande número de casos, vários desses medicamentos são extremamente tóxicos e responsáveis por uma grande quantidade de problemas de saúde na população, que vão desde leves irritações gastrointestinais à complicações renais, hepáticas (do fígado), doenças ligadas à hipertensão como acidente vascular cerebral e problemas cardíacos!
Em postagens anteriores, descrevi alguns dos principais efeitos colaterais dos AINES (antiinflamatórios não esteróides, como a aspirina, paracetamol, naproxeno, diclofenaco etc) e porquê não costumo usar medicamentos para a dor nos meu pacientes, embora trate diariamente pacientes de dor crônica!
Nesta nova postagem da série Medicamentos para dor e Disfunção da ATM irei explicar um pouco a respeitos dos remédios mais utilizados e seus riscos para a saúde.
No controle da dor crônica, os profissionais das áreas odonto-médicas costumam utilizar, com mais frequência, os seguintes grupos farmacêuticos: analgésicos não narcóticos e AINES, opióides, antidepressivos e anticonvulsivantes, sendo que se convencionou uma certa hierarquia de abordagem do paciente com dor, que normalmente se inicia com os analgésicos não narcóticos. Portanto irei começar por este grupo!
Analgésicos não narcóticos e AINES
Um dos principais representantes desse grupo é o paracetamol, que no Brasil é comercializado com o nome Tylenol. Está entre os mais utilizados, entretanto, um dos maiores problemas com relação ao seu uso é o alto potencial hepatotóxico, ou seja, a grande possibilidade de produzir uma intoxicação no fígado, seja por uma overdose ou por uso constante do medicamento! É uma das causas mais comum de intoxicação em todo o mundo. Nos EUA e no Reino Unido é a causa mais comum de insuficiência hepática aguda!
Muitos indivíduos com a toxicidade do paracetamol podem não ter nenhum sintoma nas primeiras 24 horas após a overdose. Outros podem apresentar, inicialmente, queixas inespecíficas como dor abdominal e náuseas. Com a progressão da doença, sinais da doença no fígado podem aparecer sob a forma de alteração do PH e do açúcar no sangue, sangramento fácil e encefalopatia.
Quando uma intoxicação ocorre, o tratamento visa remover a droga do corpo e reposição da glutationa, um nutriente antioxidante do fígado. O tratamento precoce da intoxicação tem um bom prognóstico, já o tratamento tardio, pode ter um resultado muito ruim…
Agora, se você costuma tomar este medicamento quando sente dor, conheça os seguintes dados informados pelo toxicologista Anthony Wong, do Centro de Assistência Toxicológica do Hospital das Clínicas a Universidade de São Paulo:
“20 comprimidos de paracetamol por dia são suficientes para causar insuficiência hepática e levar à morte, (…) mas há pessoas que já tiveram falência hepática tomando 8 comprimidos de 500mg, que dá 4g. É importante salientar que a máxima diária são 4g de paracetamol, desde que não tenha álcool, problema hepático ou o paciente não esteja tomando um outro remédio.” Fonte: UOL News
Em uma próxima postagem sobre o tema Medicamentos para Dor e Disfunção da ATM, abordarei outra droga bem conhecida das pessoas que sentem dor: a aspirina.
Fique esperto!
Marcelo Matos

Dias em busca de luz

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Estes temas são muito interessantes aplicando-se a síndromes que envolvem dores físicas e psicológicas...
palavras em grande reflexão... desta morada que acolhe tudo que trazemos em bagagem e só podemos entender vivendo os estágios e nos motivando a cuidar bem deste único templo...pois a alma transcende e complementa-se com a matéria para nos expressarmos pela luz.



" Tem dias que acordamos querendo dormir, acordamos com um indecifrável cansaço da vida. Acordamos com a saliva que não foi engolida, com o travesseiro seco e a cama arrumada. Nesses dias de cansaço tudo parece doer mais, tanto o corpo quanto a alma, não conseguem sair do lugar. Nesses dias nossos planos parecem pequenos, nós parecemos miúdos e de novo dormimos para tentar encontrar nos sonhos nossa grandeza perdida

,,,,

Há um milhão de questões, um milhão de sentimentos, um milhão de cicatrizes e só um corpo pra aguentar tudo.”


"A vida é como andar numa montanha-russa
Os altos e baixos farão você gritar às vezes"




http://adrianosaldanha.multiply.com/

Barriga Grande , digestão difícil ...Arzt

http://www.arzt.com.br/informacoes/barriga-grande-e-fartura
Barriga Grande e Fartura
A tradição alimentar da cultura portuguesa estimula o "comer bastante para ficar forte", de modo que o abdomen mais volumoso passou a ser sinal de sujeito bem nutrido. No Brasil, o significado foi mais além, e acabou dando status de prosperidade.

Este sinal clínico (abdome globoso) é completamente desprezado pela medicina, que não o valoriza. Aliás a medicina dá muito pouca atenção ao exame das vísceras ôcas abdominais. Quando o abdomen é examinado, o médico está orientado basicamente para a avaliação das vísceras maciças, ou para surpreender alguma tumoração.

Geralmente, está implícito que o abdomen fica protuso por flacidez da musculatura abdominal, devido a falta de exercício físico e ou obesidade.

No início do século, Dr. Mayr, um médico naturalista austríaco, já havia chamado a atenção sobre a importância de se valorizar o crescimento abdominal como indicativo de significativas alterações digestivas. A partir dessa abordagem se criou o método conhecido hoje como método Mayr (pronuncia Mer).

De uma maneira geral, não temos a noção do esforço que organismo realiza para promover a digestão dos alimentos a cada refeição. Há um forte direcionamento do fluxo sanguíneo para o abdomen. Fígado e pâncreas produzem quantidades significativas de sucos digestivos, etc.

Não é por acaso, que muitas mortes em pacientes cardíacos ocorrem depois da refeição. Poderíamos dizer que o processo da digestão de uma refeição como o almoço, corresponde a um esforço semelhante a quatro quilômetros de caminhada.

A sobrecarga do sistema digestivo por hábitos e dieta inadequados, leva a uma falência progressiva do sistema, evidenciado pelo acúmulo alimentar ao nivel do intestino. Ou seja, o organismo perde a capacidade de fazer a digestão enzimática (pâncreas) e deixa que o alimento passe para o intestino, para ai sofrer a digestão fermentativa bacteriana.

A digestão enzimática é rapida e produz poucas escórias, a digestão fermentativa bacteriana é lenta e produz grande quantidade de gases e produtos tóxicos (disbiose).

Normalmente, o intestino funciona quando o bolo alimentar passa por ele. Em seguida ele se esvazia e entra em repouso. Ou seja, não fica com nenhum conteúdo em seu interior. Por essa razão os cerca de doze metros de intestino cabem dentro da cavidade abdominal.

Quando o intestino passa a ser local de digestão fermentativa, há um acúmulo de alimentos, líquidos e gases em toda as sua extensão, promovendo, assim, um grande aumento do volume intestinal a pressionar a parede abdominal.

Num primeiro momento, temos a chamada retenção de gases, onde o abdomen fica globoso, distendido também no andar superior, como uma bola insuflada. Com a evolução do desequilíbrio, as alças intestinais ficam mais pesadas e pressionam o abdomen inferior (abdomen em avental). Temos aí, o quadro de retenção de gases e fezes.

É comum ouvir um grande comilão, com um abdomen volumoso, dizer que tem ótima digestão, pois come qualquer coisa e nunca passa mal. Ora, ele não passa mal porque já perdeu todos os reflexos que levam uma pessoa a se sentir mal quando come em excesso, como os reflexos gástricos de saciedade, etc.. Neste caso, o alimento passa direto pelo estômago e duodeno e vai sofrer digestão fermentativa no lamaçal que se tornou o intestino.

Aqui, os sinais de má digestão não são a náusea, plenitude, vômitos, e sim a volumosa produção de gases, auto-intoxicação, disbiose e abdomen volumoso. Apesar do intestino poder funcionar diariamente (evacuação), ele o faz por transbordamento, mantendo período superior a 48 horas de trânsito.

O teste do espinafre ou qualquer outra verdura verde escura pode ser usado para avaliar a retenção. Procede-se da seguinte forma: dois dias antes não ingirir nenhuma verdura; no dia do teste ingerir uma boa porção de espinafre no almoço e notar o tempo que levará para ele aparecer nas fezes (as fezes ficam verdes). Normalmente, este trânsito deve se fazer em 18 horas, de modo que na evacuação do dia seguinte já deverá estar sendo eliminado.

Os transtornos não ficam apenas ao nivel do abdomen. A pressão abdominal restringe os movimentos do diafragma, e o indivíduo passa a usar mais a musculatura torácica em substituição, o que leva a grandes ampliações da caixa torácica com o aumento do espaço morto pulmonar. Por outro lado, o peso abdominal leva à compensação pela lordose da coluna lombar, e maior disfunção da musculatura abdominal e do quadril.

Muitas vezes, o aumento abdominal dá uma falsa impressão de obesidade. Na verdade essas pessoas não são tão obesas quanto parecem, são sim portadoras de acentuado gráu de má digestão e acúmulo de gases e fezes.
No Brasil, a questão do abdome volumoso é tão corriqueiro entre os homens que passou a ser um coisa quase normal. Temos uma verdadeira epidemia deste desequilíbrio digestivo.
A medicina oficial, que dá pouco destaque às questões acima levantadas, chegou por vias transversas às consequências deste desequilíbrio, quando relacionou o aumento do perímetro abdominal com aumento do risco cardíaco. Na sua guerra santa ao colesterol, a medicina oficial logo imputou a culpa à gordura abdominal.
A questão não é tão simples assim, a má digestão dos barrigudos afeta toda a economia do organismo, sobrecarregando e intoxicando todo o organismo. Se os médicos da medicina oficial abrirem os olhos para além do órgão coração, poderão notar que os estragos não ficam restritos ao coração.

O que se deve fazer?

Primeiro ter a consciência da importância do processo digestivo, enquanto um processo dinâmico de trabalho e repouso. Mantendo refeições regulares (o ideal são três refeições) e intervalos também regulares.
As culturas orientais, pricipalmente a Japonesa, valorizam muito o ato de se alimentar, mantendo postura de tranquilidade, relaxamento e concentração. A nossa cultura tende a transformar a mesa em ponto de encontro e conversa com alto grau de excitação. O pâncreas, o órgão central do processo digestivo, é muito sensível à dinâmica emocional, e frequentemente é afetado por este estilo de alimentação.
Sem falar na qualidade dos alimentos ingeridos, para se fazer uma boa digestão é importante o relaxamento, a mastigação eficaz (em torno de 25 mastigações por cada porção), usar a própria saliva para fazer e deglutir o bolo, dispensando o uso de água e refrigerantes.
O ato da alimentação está tão alterado na nossa cultura, que uma das consequências tem sido a atrofia das glândulas salivares. Grande parte das pessoas, por desuso, não conseguem mais produzir saliva suficiente para deglutir o alimento, tendo que empurrá-lo usando líquidos. Muitas pessoas sequer mastigam, vão logo empurrando o alimento com líquidos, chegando a ingerir quase um litro de liquido às refeições. Não é preciso ter conhecimento técnico para deduzir sobre as consequências deste processo.
Este quadro se agrava quando o líquido ingerido é um dos nossos refrigerantes extremamente abundantes em açúcar (uma lata de coca-cola possui pelo menos seis colheres de sopa cheias de açúcar). Isto significa mais trabalho digestivo.
Devemos comer sempre atentos ao nosso reflexo de saciedade. Ou seja, estarmos atentos quando atigimos o nosso limite. A cultura de comer tudo o que se põe no prato não costuma respeitar este princípio, de modo que é melhor colocarmos menos e depois repetir se for o caso, do que calcular visualmente o quanto vamos comer.
Infelizmente, muitas pessoas já perderam o reflexo da saciedade e passam a comer com os olhos.
A coisa não para por aqui. Existe muito mais o que falar. Mas o objetivo maior desta informação é chamar a atenção sobre um fato completamente banalizado pela nossa cultura, porém com grande impacto na saúde das pessoas.

Fibromyalgia Information & Trigger Point Pain

http://www.youtube.com/watch?v=ynjZjv41zWs&feature=related
www.ElectroMindBody.com

Fibromialgia - Vídeos informativos

NO MELHOR MOMENTO DA FIBRO...
Especialmente dedicado a energias que manifestam a pura sabedoria de ensinar e abençoar aos que dela necessitam. Também onde houver uma forma de expandir conhecimentos e informações a fim de prestar solidariedade em especial a síndromes. Aos que precisam manter a fé e a esperança da vitalidade sensorial e pela saúde integral.

Amplio com este vídeo as chamadas para o Projeto "SIM", anteriormente divulgado no site Solar8  ( blogspot, multiply) e estudando a fundo as possibilidades da Alma.

Com amor e carinho, dedicado carinhosamente  a minha Linda Irmã e em dupla fraternidade a todos que necessitem desta partilha. Foi esta compaixão que mostrou a verdade, muito além da dor.
Pelos que me acolheram. { } Vcs sabem que  minha energia em bênçãos intercederá em paz e luz!

A Dor do Corpo e da Alma - 1

Doenças da emoção

A medicina psicossomática deixou de ser um ramo de segunda classe. A influência dos sentimentos sobre a saúde física nunca foi tão pesquisada e o controle das perturbações psíquicas entrou para os receituários clínicos.

Revista Veja - por Anna Paula Buchalla

Perfil dos Somatizadores

- 20% da população mundial é afetada pelos transtornos de somatização;
- o distúrbio é mais comum em mulheres e entre elas os sintomas constumam ser mais severos;
- 42,6 anos é a idade média dos somatizadores;
- 40% deles têm depressão;
- 20% apresentam transtorno do pânico ou ansiedade;
- os somatizadores estão entre os principais usuários do sistema de saúde: 60% das consultas médicas referem-se a pacientes com queixas sem nenhuma causa orgânica.

As principais reclamações são: dor no peito, fadiga, tontura, dor de cabeça, dor nas costas, falta de ar, insônia e dor abdominal.

É quase certo que, ao demonstrar um desconforto físico, você já tenha ouvido que está "somatizando". Mas o que é exatamente somatização? Trata-se de um processo pelo qual distúrbios de origem psíquica, emocional. traduzem-se em mal-estar, com ou sem causa orgânica definida. Os dez problemas mais relatados pelos somatizadores são dor no peito, fadiga. tontura, dor de cabeça, inchaço, dor nas costas, falta de ar, insônia, dor abdominal e torpor. Não faz tanto tempo assim, a esmagadora maioria dos médicos ocidentais relegava tais pacientes ao limbo de um ramo até então pouco prestigiado da psiquiatria - o da medicina psicossomática. Mas esse quadro coomeça a mudar.

Muitos clínicos estão dando mais atenção aos quadros de somatização. Eles, agora, procuram escutar os somatizadores da forma preconizada por Maimônides, um médico mouro do século XII: "Uma consulta deve durar uma hora. Durante dez minutos. ausculte os órgãos do paciente. Nos cinnqüenta minutos restantes, sonde-lhe a alma". Com isso, passaram a oferecer meios de tratar o seu padecimento atual e evitar os futuros, em vez de se apresssarem em livrar-se dos "neuróticos". Além disso, equipes de pesquisadores dedicam-se a tentar desvendar os mecanismos pelos quais as emoções podem resultar em afecções. Vários deles, inclusive, já foram descobertos (veja o texto abaixo - O preço da pressão... e a sua repercussão no organismo). Pode-se dizer que a medicina ocidental está revendo o dogma de que sintomas só são passíveis de tratamento se originados em problemas físicos descritos cientificamente. Nesse caminho, segue a trilha da antiga medicina oriental, segundo a qual um sintoma, mesmo sem causa orgânica suficientemente identificada, é, em si, um desequilíbrio a ser curado.

Embora desde o grego Hipócrates, considerado o pai da medicina ocidental, haja registros de processos de somatização, o fenômeno só ganhou um nome no início do século XX. O médico austríaco Wilhelm Stekel, um dos pioneiros da psicanálise, lançou a expressão alemã organsprache("fala dos órgãos") para denominar sintomas físicos associados precipuamente ao lado psíquico. Na versão para o inglês, o termo foi traduzido como somatizatíon, palavra criada a partir do radical grego "soma", corpo. Atualmente, os médicos fazem uma distinção entre transtorno somatoforme e somatização. O primeiro caracteriza-se por queixas físicas recorrentes, mas sem causas detectáveis por exames clínicos ou de imagem. É o caso, por exemplo, de um paciente que reclama de dores de estômago, mas, submetido a uma endoscopia, não apresenta nenhuma lesão nesse órgão. Para que a doença seja diagnosticada como um transtorno somatoforme, é preciso que a pessoa exiba um ou mais sintomas por um período mínimo de seis meses. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, 20% da população do planeta manifesta quadros da doença. "Os sintomas são reais. O sofrimento desses pacienntes não é menor do que o daqueles que apresentam problemas com causas orgânicas bem definidas", disse a VEJA a psiquiatra americana Lesley Allen, especialista no assunto.

A palavra somatização, por sua vez, hoje é usada especificamente para as doenças identíficáveis por meio de exames, desencadeadas por sobrecarga emocional. Certas doenças têm um componente fortemente somático. E o caso de asma, úlceras, fibromialgia, gastrite, alergias e herpes, principalmente. As situações que mais deflagram respostas somáticas são as de stress decorrente de um luto ou de uma separação conjugal. Para não falar da onipresente depresssão, é claro. "Na verdade, não existe um só sentimento que não tenha uma repercussão física. O que varia é a intensidade da emoção e a vulnerabilidade do corpo", afirma o psiquiatra Geraldo Banone, de Campinas.

É freqüente confundir somatização com hipocondria. São coisas completamente diferentes, O hipocondríaco é alguém preocupado em excesso com a própria morte. Seu medo é tanto que ele freqüentemente interpreta um mal-estar passageiro como um sinal de doença grave. O exemplo perfeito é o do persoonagem de Woody AIlen no filme Hannnah e Suas Irmãs, que tinha certeza de que suas dores de cabeça eram um sintoma de um tumor no cérebro e, por issso, submetia-se a tomografias da cabeça como quem tira pressão arterial. O que somatizadores e hipocondríacos têm em comum são as idas freqüentes ao médico. "As somatizações são responsáveis por um número muito alto de consultas", diz o psiquiatra José Atilio Bombana, da Universidade Federal de São Paulo. Calcula-se que até a metade de todos os gastos do sistema público de saúde deva-se a somatizações.

Do ponto de vista fisiológico, já se sabe que o processo de somatização ocorre no eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal . Com o auxílio da medicina molecular e exames de imagem de altíssima precisão, está-se conseguindo mapear em detalhes os canais de comunicação entre o cérebro e os sistemas imunológico e endócrino. A interação entre corpo e mente se dá por meio de uma intrincada rede de horrmônios, proteínas e neurotransmissores que não cessam de interagir. Os cientistas querem definir o que ocorrre ao certo quando há um descompassso entre o cérebro e esses sistemas. especialmente nos momentos emocionais mais críticos. Apesar de haver uma longa estrada a ser percorrida, ao entender em parte como os sentimentos afetam o organismo, a medicina deu um passo adiante rumo à prevenção e à cura de doenças típicas da somatização.

No plano estatístico, as evidências da relação entre o psicológico e o físico sempre foram elusivas. Não são mais. Dois estudos publicados neste ano, um no Jornal da Associação Médica Americana(Jama) e outro no Archives of Internal Medicine, atestam a conexão. No primeiro deles, realizado com quase 1 000 pacientes, entre 35 e 59 anos. vítimas de infarto que exerciam funções com grande demanda emocional mostraram-se duas vezes mais predispostas a sofrer um novo evento cardíaco. No segundo estudo, o professor de psicologia Sheldon Cohen, da Universidade Carnegie Mellon, analisou 319 artigos médicos que relacionavam emoções intensas com falhas do sistema imunológico.

Ele concluiu que tais emoções podem acelerar a progressão até mesmo de males associados à aids. Há também uma pesquisa notável, levada a cabo por médicos ingleses do London College. Depois de acompanharem 9 000 pessoas durante doze anos, eles descobriram que os que tinham relacionamentos íntimos marcados por brigas e conflitos sofriam 34% mais risco de apresentar um distúrbio cardiovascular.

Não se pode incorrer no simplismo de afirmar, como fazem alguns psicólogos, que toda e qualquer doença tem origem nos sentimentos. "Mas é provável que, por determinação genética, haja pessoas mais propensas a ficar doentes por causa de emoções excessivas", diz o psiquiatra Mario Alfredo De Marco, da Universidade Federal de São Paulo. A mesma situação pode ser mais desgastante para uma pessoa e menos para outra, não apenas pelo perfil psicológico de cada uma, mas por efeito de uma tendência genética para reações hormonais mais ou menos fortes. Fatores culturais também são relevantes. Um levantamento aponta que os brasileiros estão entre os campeões de somatização (Leia no texto abaixo - Mapa da Somatização). "Comportamentos histriônicos ou contidos demais podem resultar no aparecimento de afecções", diz o psiquiatra Bombana.

Estudos mostram que um bom suuporte afetivo e determinados tipos de terapia psicológica são capazes de melhorar a resposta imunológica até mesmo em pacientes de câncer. Uma das linhas de pesquisa mais avançadas nessa área é a da professora americana Les1ey Allen. Ela defende a terapia cognitivo-comportamental, associada a técnicas de relaxamento, exercícios moderados e uso de antídepressivos, para diminuir a severidade dos sintomas entre os somatizadores. Os antidepressivos, aliás, têm fornecido resultados surpreendentes. Pacientes tratados com esses remédios apresentaram uma redução considerável nas idas ao médico, especialmente aqueles que sofriam da síndrome da fadiga crônica, distúrbio recorrente entre os somatízadores. Outra linha de pesquisa também começa a esboçar-se. No início de novembro passado, a equipe do pesquisador Hiitoshi Sakano, da Universidade de Tóquio, criou em laboratório ratos que não têm medo de gatos.

 Por meio de alterações genéticas, os cientistas conseguiram remover determinadas células do sistema olfativo dos roedores, responsáveis por detectar a presença de ameaças. Ao terem esse grupo de células desligado, as cobaias aproximaram-se de um gato sem manifessar pavor. Essa xperiêncía representa um avanço na direção de remédios próprios para o controle de emoções que podem causar problemas físicos.

Não se trata, é claro, de demonizar o lado sentimental. De sugerir que todos sejamos robôs gélidos. Tanto os sentimentos bons quanto os ruins foram - e são - fundamentais para a preservação da espécie, como demonstrou o naturalista inglês Charles Darwin. o primeiro a estudar de forma abrangente a influência das emoções instintivas no proceso evolutivo. Se elas nos trouxeram até aqui, compreendê-las pode nos levar ainda mais longe do ponto de vista da saúde física. Na falta da pílula mágica que tudo amenize ou controle(e com a qual sonhava até mesmo Sigmund Freud, o pai da psicanálise), cabe a todos nós tentar evitar que sejamos possuídos por sentimentos que redundem em sofrimento físico. Expressá-los sem medo é uma boa medida. Dito assim, parece simples. Não é. Até mesmo os pacientes mais articulados encontram dificuldades ao traduzir seus sentimentos em palavras. O escritor americano William Styron, um dos que melhor expressaram a tristeza e a melancolia, descreveu sua dor psíquica constante como "algo tão misteriosamente doloroso que não é possível nem por meio da mediação intelectual chegar perto de uma descrição". Sim, as palavras nem sempre alcança a alma.

O preço da pressão ... e a sua repercussão no organismo

As emoções podem traduzir-se em respostas somáticas no eixo hipotálano-hipófise-supra-renal. Quando isso acontece, altera-se a sintonia entre o cérebro e os sistemas encdócrino e imunológico, o que leva ao desencadeamento de uma série de problemas.

Hipotálamo: estrutura do sistema líbico, a sede cerebral das emoções, o hipotálamo deflagra as reações físicas aos desgastes emocionais.
Hipófise: controlada pelo hipotálamo, a hipófise é uma glândula localizada na base do cérebro. Ela comanda o trabalho da maioria das outras glândulas endócrinas.
Supra-renais: situadas acima dos rins, essas glândulas são encarregadas de fabricar os hormônios relacionados aos stress - adrenalina, noradrenalina e cortisol.

. distúrbios cardiovasculares: infarto, derrame, hipertensão, arritmias. Explicação: situações de pressão emocional estimulam a liberação dos hormônios adrenalina, noradrenalina e cortisol, entre outros. Com isso, o coração bate mais rápido, a pressão arterial sobe e as taxas de colesterol aumentam. Um estudo com pacientes de hipertensão mostrou que 80% deles associaram a crise de pressão alta a um evento de desgaste emocional.

. dores crônicas: dor nas costas, cefaléias, dor pré-mestrual, fibromialgia, síndrome da fadiga crônica. Explicação: a descarga de adrenalina e cortisol na corente sanguínea reduz a produção de endorfina e serotonina, substâncias associadas ao alívio da dor e à sensação de bem-estar, respectivamente. Vários estudos já mostraram que um evento emocionalmente desgastante pode aumentar a sensação dolorosa em até 20%.

. afecções dermatológicas: hiperidrose, prurido, dermatite, queda de cabelo, psoríase, herpes, vitiligo. Explicação: é bastante comum sentir na pele as aflições psíquicas. Isso porque a pele é um órgão repleto de terminações nervosas, o que a torna muito sensível às alterações da química cerebral. Pessoas ansiosas, depressivas e estressadas tendem a desenvolver ou piorar problemas como dermatite, acne, psoríase e queda de cabelo.

. doenças endócrinas: diabetes tipo 2, hiper ou hipotireoidismo e hipoglicemia. Explicação: como o hipotálamo modula também as defesas do organismo, um problema de ordem emocional pode desencadear um ataque do sistema imunológico à tireóide e ao pâncreas, o órgão produtor de insulina. A descarga hormonal desregula a liberação de glicose na corrente sanguínea, o que leva ao diabetes ou à hipoglicemia.

. problemas gastrointestinais: distúrbios esofágicos, dispepsia, diverticulite, diarréia, constipação, gastrite, úlcera gástrica, síndrome do intestino irritável, retocolite ulcertativa. Explicação: Em resposta à pressão emocional, o organismo aumenta a produção de substâncias tóxicas ao estômago e aos intestinos. Em 75% dos casos, a colite ulcerativa é psicossomática. O desequilíbrio na produção de noradrenalina e cortisol aumenta ou reduz, ainda, os movimentos intestinais, agravando alguns distúrbios, como a diverticulose.

. asma, hiperventilação, rinite alérgica: Explicação: problemas de ordem emocional podem desequilibrar a produçâo das substâncias envolvidas na dilatação dos bronquios, agravando os sintomas da asma. Pode ocorrer ainda uma resposta desmedida do sistema imunológico a determinados alérgenos, como a poeira, deflagrando uma crise alérgica.

. distúrbios imunológicos: lúpus, artrite reumatóide, depressão imune inespecífica. Explicação: a atividade integrada entre o hipotálamo, a hipófise e a glândula supra-renal repercute diretamente no sistema imunológico. Com a falta de sintonia entre esses sistemas, as células de defesa passam a atacar outras células do organismo. (fonte: Geraldo Ballone, psiquiatra).

O mapa da somatização

Um estudo da Oranização Mundial de Saúde(OMS) com quase 26.000 pessoas identificou a prealência do mal em direrentes sociedades. Eis o ranking dos povos que mais somatizam seus problemas: Chile 37%, Brasil 32%, Alemanhã 26%, França 23%, Inglaterra 21%, Holanda 18%, China 18%, EUA 10%, Japão 10%.

Os latinos costumam manifestar suas aflições emocionais sob a forma de sintomas gastrointestinais - náusea, vômitos, diarréia, intolerância alimentar, gastríte e úlcera.

Os anglo-saxões resistem a procurar ajuda para suas aflições emocionais. Os americanos, por exemplo, só costumam dar atenção aos sintomas psicossomáticos quando há comprometimento de alguma função orgânica.

As culturas orientais incentivam o equilíbrio entre o corpo e o meio ambiente. Japoneses e chineses são estimulados, desde crianças, a reconhecer as respostas do orgianísmo a um desequilíbrio de origem externa.

Avalie se você tem um perfil psicossomático

O questionário abaixo foi elaborado a pedido de VEJA pela psicóloga Marilda Lipp, do Centro Psicológico de Controle do Stress. Responda às perguntas e verifique se o seu modo de sentir e agir é o de uma pessoa suscetível à somatização. Lembre-se de que o diagnóstico preciso só pode ser feito por um especialista.

Responda Sim ou Não.
1 . Às vezes choro sem conseguir entender exatamente o porquê
2 . Consigo disfarçar muito bem quando estou com raiva
3 . É fácíl para os outros perceberem estou feliz
4 . Ás vezes me pego sonhando acordado(a)
5 . Não tenho dificuldade para nomear aquilo que sinto
6 . É bom "fantasiar" um pouco sobre as coisas
7 . Gosto de conversas objetivas e diretas
8 . Freqüentemente, fico confuso(a) sobre qual emoção estou sentindo
9 . As pessoas mais próximas de mim têm dificuldade de entender como me sinto
10 . A raiva é o sentimento mais freqüente em minha vida
11 . Acho que é uma perda de tempo ficar me perguntando sobre o porquê das coisas
12 . Quase não sonho quando durmo

A) Se você respondeu "sim" às perguntas 1,2,7,8,9, 10,11 e 12, some 1 ponto para cada questão.
B) Se você respondeu "sim" às perguntas 3, 4,5 e 6, some 1 ponto para cada questão.
Em seguida, faça a subtração A - B

Se o resultado dessa subtração for:
Até 3: seu perfil não se parece com o de pessoas que sofrem de doenças psicossomáticas. Você provavelmente é o tipo de pessoa que está em sintonia com suas emoções.
De 4 a 5: você tem alguma dificuldade de identificar ou nomear as suas emoções. Isso pode resultar em algumas manifestações físicas. Aprender a identificar e dar vazão ao que sente o ajudará a não sofrer desconforto físico diante de problemas que são, na verdade, mais de origem psicológica do que biológica.
6 ou mais: ao que tudo indica, você tem muita dificuldade para entender o que se passa em seu íntimo, de nomear suas emoções e de admitir o que sente. Seu corpo provavelmente mostra sinais de desgaste diante de tanta emoção reprimida. Recomenda-se procurar ajuda especializada.

Por uma vida mais serena

As alternativas que comprovadamente ajudam a amenizar os sintomas da somatização, ao aliviar o sofrimento emocional.

Meditação: acredita-se que a meditação modula a resposta do sistema nervoso ao stress. Consegue-se isso por meio do controle da ansiedade. O estudo mais recente nesse campo submeteu pacientes cardíacos à meditação e comprovou que eles tiveram uma redução da pressão arterial.

Terapias Cognitivo-Comportamentais: o objetivo do método é fazer o paciente aprender a controlar os sintomas. Ou seja, ensiná-lo a evitar a cadeia de reações emocionais que leva o corpo a responder com sinais físicos. Também chamado de terapia breve, é especialmente eficaz para aplacar sintomas clássicos, como taquicardia, tontura e falta de ar.

Psicanálise: ainda que nunca tenha criado uma teoria psicossomática, Sigund Freud, o pai da psicanálise, foi um dos seus mais importantes precursores. Ao iniciar a prática clínica, Freud percebeu que as manifestações da histeria correspondiam a uma anatomia imaginária. Ao contrário das outras duas técnicas, a psicanálise age na raiz do problema. Nesse caso, faz toda a diferença saber se os sintomas de uma somatização são fruto da história pessoal do paciente. É uma abordagem profunda e complexa, que demanda tempo e disposição para que o paciente se aventure no autoconhecimento. Os resultados desse tipo de terapia para a melhora da saúde, embora mais demorados, já foram provados cientificamente.

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Membros superiores - Desordens

Desordens da região do ombro Dor no ombro é umas das mais comuns queixas do aparelho músculo-esquelético. Uma boa anamnese e exame físico são essenciais em todos os pacientes com ombro doloroso para determinar se os sintomas são decorrentes de trauma local recente, de microtraumas repetitivos associados ou não ao tipo de trabalho que o paciente exerce, se relacionado à doença reumática sistêmica ou se é dor referida, como, por exemplo, se proveniente da coluna cervical devido à espondilose cervical, do tórax devido a tumor de Pancoast e doença coronariana, do abdome secundário a lesões do fígado, baço ou vesícula biliar ou do diafragma(1). A característica da dor é de fundamental importância. Como iniciou? Qual a freqüência, duração e progressão? Quais os fatores causais de piora ou redução da dor? Há associação com fraqueza ou parestesia? É importante ressaltar os sinais e sintomas de perigo referente às patologias do ombro(2) que devem alertar o médico da necessidade de uma investigação mais detalhada (Quadro 1). Quadro 1 - Ombro - sinais e sintomas de perigo  1. Qualquer tumefação visível 2. Febre e calafrios 3. Dor progressiva e constante 4. Dor na axila 5. Parestesia ou formigamento 6. Incapacidade de manter elevação ativa do braço 7. Dor no ombro que piora com os movimentos do pescoço 8. Dor no ombro sem relação com os movimentos do braço 9. Sopro sobre os vasos subclávios 10. Outras características de comprometimento vascular ____________________________________________________ As articulações glenoumeral, acromio-clavicular, esterno-clavicular e escápulo-torácica atuam simultaneamente e sincronicamente para permitir os movimentos do ombro. Após 30° de abdução, uma relação de 1:2 existe entre o movimento da articulação escapular e a articulação gleno-umeral, movimento este conhecido como scapulohumeral rhythm. Importantes ligamentos do ombro incluem o acrômio-clavicular, capsular, coracoacromial, coracoclavicular, coracoumeral, esternoclavicular e gleno-umeral. A bursa subacromial é contígua à bursa subdeltóidea e cobre a cabeça umeral. Superiormente à bursa se encontra o músculo deltóide. O manguito rotador, composto pelos tendões do supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular, liga-se à tuberosidade maior do úmero(3). Os principais músculos responsáveis pela mobilidade da articulação gleno-umeral são o deltóide, o peitoral maior e menor, o redondo maior, o grande dorsal e os constituintes do manguito rotador. Os principais adutores são o peitoral maior e o grande dorsal com assistência do deltóide. O manguito rotador promove rotação externa e interna do ombro e também fixa a cabeça umeral à cavidade glenóide durante a abdução contrariamente ao deltóide que tende a deslocar a cabeça umeral da cavidade glenóide. Este mecanismo é denominado force-couple(4). A flexão é devido primariamente à ação dos peitoral maior e deltóide, embora o músculo bicipital também participe, e a extensão é produzida pelo deltóide, peitoral maior e grande dorsal.  O ombro é examinado com o paciente em posição ortostática ou sentado com os ombros expostos para permitir inicialmente a inspeção e comparação. Posteriormente os movimentos dos ombros são avaliados de forma ativa e passiva. O ombro normal realiza os movimentos de abdução e adução, flexão e extensão, rotação interna e externa, circundação e movimentos combinados (abdução-rotação externa, abdução-rotação interna, adução-rotação externa, adução-rotação interna)(5). Para avaliação do quadro doloroso, do grau de força muscular e da estabilidade articular são realizados testes clínicos especiais que auxiliam no diagnóstico clínico (Quadro 2). Quadro 2 a. Tendinite do manguito rotador Também denominada síndrome do impacto é a mais comum causa de dor no ombro. Tendinite é a causa primária de dor, porém o envolvimento secundário da bursa subacromial ocorre em alguns casos. Pode ser aguda ou crônica e pode estar ou não associada com depósito cálcico tendíneo. O achado clínico característico é dor à abdução ativa especialmente entre 60° e 120°. Em casos severos, entretanto, a dor pode ocorrer desde o início da abdução. A tendinite aguda tende a ocorrer em indivíduos mais jovens e mais freqüentemente evoluem com calcificação na inserção do tendão supra-espinhoso. Os depósitos são melhor visualizados nos exames radiográficos planos em rotação externa. Estes depósitos podem resolver espontaneamente. A bursite subacromial pode também resultar de ruptura do material cálcico no interior da bursa. A tendinite crônica do manguito rotador se apresenta como dor no ombro geralmente sobre o deltóide lateral e ocorre com vários movimentos, especialmente na abdução e rotação interna. Os pacientes referem dificuldades para se vestir e dor noturna. O movimento inicial para detecção da tendinite do manguito rotador é determinar se a dor está presente na abdução ativa do braço na posição horizontal. O sinal do impacto (Neer) é geralmente positivo. Esta manobra é realizada pelo examinador usando uma mão para flexão passiva do ombro do paciente, enquanto a outra mão fixa a escápula, provocando dor nos casos de síndrome do impacto, devido à compressão das estruturas subacromiais situadas entre a tuberosidade maior do úmero e o acrômio(6). Outro teste que confirma a tendinite do manguito rotador é o teste de Neer, que consiste na infiltração de 2-4 ml de xilocaína no espaço subacromial que, uma vez positivo, aliviará a dor provocada pelo sinal de Neer. As causas da tendinite do manguito rotador são multifatoriais, porém a sobrecarga sobre a articulação geralmente é implicada. Fatores relacionados à idade incluem degeneração e diminuição na vascularização dos tendões do manguito, bem como redução da força muscular. Osteófitos na porção inferior da articulação acrômio-clavicular ou trauma agudo da região do ombro contribuem para o desenvolvimento da tendinite e processos inflamatórios, tais como a artrite reumatóide, podem causar tendinite do manguito rotador. O tratamento consiste em repouso articular, aplicação de calor local ou de gelo ou de ultra-som, com exercícios específicos tolerados pelo paciente. Os AINH são benéficos, porém o tratamento mais comumente utilizado é a infiltração de CE na bursa subacromial, pela contiguidade com o manguito rotador(7). b. Ruptura do manguito rotador Rupturas do manguito rotador são facilmente identificadas após lesões traumáticas. Fratura da cabeça umeral e luxação do ombro devem ser sempre consideradas. Porém, aproximadamente metade dos pacientes não apresentam antecedente de trauma. Nestes casos, degeneração do manguito rotador ocorre gradualmente, resultando em ruptura incompleta e eventualmente em ruptura completa. As rupturas são classificadas como pequena (< 1 cm), média (1-3 cm), grande (3-5 cm), acentuada (> 5 cm)(8). Dor no ombro, fraqueza à abdução e perda da mobilidade ocorre em vários graus, variando de dor importante e discreta fraqueza à ausência de dor e fraqueza severa. Sinal de queda do braço com incapacidade para manter 90° de abdução passiva do ombro pode estar presente em grandes ou severas rupturas. O tratamento cirúrgico é indicado nestas situações, em especial em pacientes mais jovens. O diagnóstico de ruptura do manguito é estabelecido por artrografia que mostra comunicação entre a cavidade gleno-umeral e a bursa subacromial. A ultra-sonografia e a ressonância nuclear magnética (MRI) também podem identificar rupturas do manguito(9). Pequenas rupturas, completas ou incompletas, são tratadas conservadoramente com repouso, terapia física e uso de antiinflamatórios não hormonais. c. Tendinite bicipital  A tendinite bicipital se manifesta geralmente por dor na região anterior do ombro. A dor pode ser aguda, porém usualmente é crônica e é relacionada ao pinçamento do bíceps pelo acrômio. A palpação sobre o sulco bicipital se mostra dolorosa. É importante fazer a palpação bilateral para efeito de comparação. A dor pode ser reproduzida sobre o tendão bicipital pela supinação do antebraço contra resistência (sinal de Yergason), pela flexão do ombro contra resistência (teste de Speed) ou pela extensão do ombro. Tendinite bicipital e tendinite do manguito rotador podem ocorrer simultaneamente. O tratamento da tendinite bicipital consiste de repouso, calor local, ultra-som e com a melhora do quadro álgico se iniciam os exercícios passivos e posteriormente ativos. Os AINH também são utilizados, além de infiltração local com CE. A subluxação do tendão bicipital se manifesta por dor e sensibilidade sobre o tendão bicipital. Um estalido sobre o tendão pode ser observado quando o braço é passivamente abduzido à 90° e, em seguida, realizada rotação interna e externa. Ruptura completa da cabeça longa do tendão bicipital produz abaulamento característico na metade do ventre muscular bicipital. Estas duas últimas condições são, geralmente, tratadas conservadoramente.  d. Capsulite adesiva Também denominada de ombro congelado ou pericapsulite, se caracteriza por dor generalizada e impotência funcional de todos os movimentos ativos e passivos do ombro. Raramente ocorre antes dos 40 anos de idade e pode ser secundária à qualquer tipo de lesão do ombro. Mulheres são discretamente mais afetadas que os homens e o acometimento do ombro contralateral ocorre em 6%-17% dos pacientes nos subseqüentes cinco anos(10). Existem várias doenças que podem estar associadas a esta condição clínica, como, por exemplo, diabetes mellitus, tireoidopatia, tuberculose, neoplasia pulmonar e doença cardíaca. Outros fatores que também colaboram para o desenvolvimento de ombro congelado incluem, imobilidade, depressão, baixo limiar de dor, início de tratamento irregular. Em muitos casos, entretanto, a etiologia é idiopática. Na história natural dessa condição clínica existem três fases evolutivas denominadas dolorosa, adesiva e resolutiva, com duração aproximada de 3 a 8 meses para a fase dolorosa, 4 a 6 meses para a fase adesiva e 1 a 3 anos para a fase resolutiva. A recuperação é variável, com relatos de que 33%-61% dos pacientes mantiveram algum grau de limitação dos movimentos do ombro e que 7%-15% dos pacientes evoluíram com incapacidade funcional persistente(11-14).  A artrografia confirma o diagnóstico, mostrando limitação do volume articular e irregularidade da inserção capsular no colo anatômico do úmero. O tratamento mais efetivo do ombro congelado envolve uso de AINH, infiltração com CE na articulação glenoumeral e bursa subacromial e terapia física(15). A terapia física inicial consiste de gelo local, ultra-som, teens e exercícios passivos. Posteriormente inicia-se movimentação ativa e fortalecimento muscular. A manipulação sob anestesia pode ser necessária em raros casos refratários. Síndrome do desfiladeiro torácico A síndrome do desfiladeiro torácico resulta de uma constelação de sintomas, resultante da compressão do feixe neurovascular dos membros superiores quando este atravessa o canal cervicoaxilar, compreendendo três espaços potenciais. Estes são o espaço triangular entre os músculos escalenos, o espaço costoclavicular e o espaço peitoral menor sob o músculo peitoral menor. As manifestações clínicas dependem de qual componente é comprimido, se neural ou vascular ou ambos. Sintomas neurológicos predominam em muitos pacientes. Dor, parestesia e frialdade são os principais sintomas, com irradiação do pescoço e ombro para o braço e mão, especialmente envolvendo o quarto e quinto quirodáctilos. Fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos da mão são tardios. Os sintomas vasculares consistem de descoloração, mudança de temperatura, congestão de toda a mão, dor aos movimentos e fenômeno de Raynaud. Pode haver uma síndrome do túnel do carpo concomitante(16). As anomalias anatômicas associadas à esta condição incluem costelas cervicais com ou sem feixes cervicais, anomalias do primeiro arco costal, alongamento de um processo transverso cervical, hipertrofia do músculo escaleno anterior e auneurismas pós-necróticos da artéria subclávia(17). Muitas vezes, a causa é uma alteração funcional na abertura torácica por envelhecimento sem defeitos anatômicos significativos. O diagnóstico desta síndrome necessita de um exame neurológico cuidadoso e avaliação do comprometimento arterial e venoso. É importante investigar a existências de atividades ocupacionais e de outros problemas agravantes. Pintores, soldadores, carteiros e mecânicos de automóveis que, freqüentemente, trabalham com seus braços acima do nível da cabeça podem adquirir a síndrome durante a hiperabdução. Posição de hiperabdução dos braços ao dormir e ombros caídos para diante, por vida sedentária, podem também provocar sintomas. Os testes físicos para determinar a existência de compressão do feixe neurovascular incluem o teste de Adson, o teste de Roos e o teste de hiperabdução. O teste de Adson consiste em abduzir o braço do paciente a 30° e estender, solicitar que o paciente vire a cabeça em direção ao lado que está sendo examinado e inspirar profundamente. O examinador palpa o pulso radial e o teste é positivo quando o pulso se torna fraco ou desaparece. No teste de Roos, o paciente deve abduzir o ombro afetado à 90°, enquanto flexiona o cotovelo também à 90°. O paciente deve então abrir e fechar a mão por 15 vezes. A ocorrência de insensibilidade, cãibra ou fraqueza ou a incapacidade de completar o número solicitado de repetições sugerem a presença de síndrome do desfiladeiro torácico. O teste da hiperabdução reproduz os sintomas desta síndrome quando o paciente faz uma circundação lateral dos braços e bate palmas sobre a cabeça. Isto resulta em compressão do feixe neurovascular sob a inserção do tendão do músculo peitoral menor no processo coracóide.  O tratamento da síndrome do desfiladeiro torácico geralmente é conservador. Orientação postural deve ser sempre enfatizada, além do fortalecimento dos músculos escalenos e peitoral juntamente com mobilização da escápula e fortalecimento de toda a musculatura do ombro. Nos casos severos, a primeira costela e o músculo escaleno podem ser ressecados. Desordens da região do cotovelo a. Bursite olecraniana A bursite olecranina usualmente é secundária a traumatismos ou a doenças inflamatórias sistêmicas, como artrite reumatóide, gota, condrocalcinose ou infecção. Geralmente ocorre aumento de volume e dor à compressão da bursa olecraniana, porém os movimentos do cotovelo se mantêm preservados. O líquido aspirado se mostra claro ou hemorrágico, com baixa viscosidade. O tratamento consiste em aspiração do líquido, uso de AINH e infiltração com CE, em alguns casos. Na bursite olecraniana de origem infecciosa, chama a atenção a reação inflamatória. Esta condição é tratada com aspiração, drenagem e administração de antibióticos apropriados. b. Epicondilite lateral Também denominada cotovelo do tenista, caracteriza-se por dor sobre o epicôndilo lateral do cotovelo. Apesar da denominação, outras atividades recreativas e profissionais cursam mais comumente com epicondilite lateral, como carpinteiros, jardineiros e dentistas. Os pacientes se queixam de dor ao segurar objetos e supinar o punho. Os sinais objetivos incluem dolorimento local no epicôndilo durante a palpação e diminuição da força do aperto de mão(18). A dor é reproduzida quando se pede ao paciente para estender seu punho contra a resistência do examinador. Patologicamente, a condição é resultante de degeneração do tendão extensor comum. Ruptura tendinosa pode ser a causa dos casos que evoluem cronicamente. O tratamento da epicondilite lateral objetiva mudança de atividade e com isso diminuição da sobrecarga da musculatura do antebraço. O uso de crioterapia, calor local e AINH também podem trazer benefícios, além de infiltração com CE.  c. Epicondilite medial Também denominada cotovelo do jogador de golfe, apresenta-se como dor local sobre o epicôndilo medial do cotovelo. É menos comum que a epicondilite lateral e compromete o tendão do flexor radial do carpo. A dor pode ser reproduzida quando se pede ao paciente para flexionar o seu punho contra a resistência do examinador. O tratamento desta entidade também visa modificações das atividades para diminuir sobrecarga, além do uso de AINH e, eventualmente, infiltração com CE. d. Síndrome de compressão do nervo ulnar A compressão do nervo ulnar no cotovelo produz parestesia e paralisia do quinto quirodáctico e no lado ulnar do quarto quirodáctilo, além de atrofia, nos casos de longa evolução. À palpação, o nervo ulnar, situado por trás do epicôndilo medial, está espessado por causa de traumatismos mínimos repetitivos(19,20). Sintomas semelhantes podem ocorrer por subluxação do nervo ou por compressão de um processo supracondilar congênito do úmero. O sinal de Tinel, que consiste na percussão suave do nervo no cotovelo, geralmente é positivo. O tratamento objetiva evitar pressão sobre o cotovelo, bem como evitar flexão repetida do cotovelo e, nos casos severos, a correção cirúrgica é indicada. Desordens da mão e do punho a. Ganglion Um ganglion consiste em uma tumefação cística sobre uma articulação ou bainha tendinosa. Resulta de uma herniação do tecido sinovial da cápsula articular ou da bainha tendinosa. Pode ser uni ou multiloculares. Um líquido semelhante à gelatina pode ser aspirado dessas lesões. Freqüentemente surgem nas faces dorsais do punho. A causa desta condição clínica é desconhecida, mas, geralmente, são associados à trauma ou extensão prolongada do punho. Pode desaparecer espontaneamente. O tratamento, quando necessário, consiste na aspiração do líquido e infiltração com CE. Nos casos severos, persistentes, o tratamento é a remoção cirúrgica. b. Tenossinovite de DeQuervain A tenossinovite estenosante do abdutor longo do polegar ou extensor curto do polegar pode resultar de atividades repetitivas ou de trauma direto, que envolva movimentos de pinçamento do polegar e dedo indicador associado ao movimento do punho. O paciente refere dor à palpação e, ocasionalmente, apresenta edema sobre o estilóde radial. O sinal de Finkelnstein geralmente é positivo. Consiste em reprodução dos sintomas pela extensão dos tendões. Pede-se ao paciente para dobrar o polegar afetado sobre a palma da mão, com os outros dedos da mão dobrados sobre o polegar. A seguir, o examinador segura a mão dobrada do paciente e gira o punho no sentido ulnar, estirando desta maneira, os tendões afetados. O tratamento inclui uso de órtese para repouso do punho, infiltração com CE e uso de AINH(21).  c. Tenossinovite do punho Caracteriza-se por comprometer os outros tendões flexores e extensores do punho, além dos envolvidos na tenossinovite de DeQuervain(22). Os achados clínicos variam dependendo de qual tendão se encontra afetado. Geralmente os pacientes se queixam de dor, sensibilidade à palpação, limitação dos movimentos e algumas vezes edema local. A tenossinovite pode erroneamente interpretada como artrite do punho. A tenossinovite, usualmente, associa-se a trauma local e movimentos repetitivos. O tratamento consiste em diminuir a sobrecarga do punho, uso de órtese para repouso do punho e de AINH e, se necessário, infiltração de CE na bainha tendinosa afetada. c. Síndrome do túnel do carpo Síndrome que resulta da compressão do nervo mediano em sua passagem pelo túnel do carpo. Entre as síndromes de compressão de nervo periférico é considerada a mais comum(23). O túnel do carpo, situado na face anterior do punho, é formado por uma estrutura osteoligamentar. As paredes dorsal e laterais são formadas pelos ossos do carpo e ventralmente pelo retináculo dos flexores ou ligamento transverso carpal(24). O quadro clínico mais típico se caracteriza por dor noturna em queimação que acorda o paciente, incitando-o a sacudir vigorosamente a mão, acompanhada de parestesias nos dedos de inervação sensitiva do mediano (o polegar, o segundo e terceiro quirodáctilos e metade radial do quarto quirodáctilo). Os sintomas podem ser apenas sensoriais e/ou incluir incoordenação motora. As atividades que resultam em persistente ou repetida flexão ou extensão dos punhos são capazes de intensificar os sintomas, independente da causa primária. O déficit sensorial nas pontas dos dedos pode fazer com que o paciente deixe cair objetos. Fraqueza e atrofia tenar são manifestações mais tardias.  Apresenta várias causas, particularmente associada a profissões ou atividades que exijam movimentos manuais repetitivos de flexão da mão. Pode também ser secundária a outras condições clínicas, como diabetes mellitus, hipotireoidismo, artrite reumatóide, osteoartrose, colagenoses, acromegalia, amiloidose, mieloma múltiplo, sinovite induzida por cristais, gravidez, processos infecciosos, deficiência de piridoxina, pacientes em hemodiálise prolongada, tumores osseos, uso de medicamentos (anticonceptivos orais, danazol, antidepressivo tricíclico e cumarínicos), sendo a forma idiopática a mais freqüente(25,26). Algumas manobras clínicas simples são fundamentais e permitem auxiliar o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo. O sinal de Tinel consiste numa percussão suave com martelo na face volar do punho em extensão. O paciente refere sensação de choque, com irradiação para os dedos indicador, médio e polegar. O teste de Phalen consiste em manter o punho em flexão por 30 a 60 segundos, devendo haver reprodução ou exacerbação dos sintomas. Para confirmação dos achados clínicos é importante a realização de eletroneuromiografia, que fornece o grau de lesão do nervo, podendo esclarecer se ela é sensorial, motora ou sensorial e motora. Para o tratamento da síndrome do túnel do carpo nos casos leves, a utilização que órtese no período noturno que mantenham o punho em posição neutra desempenha papel básico. O paciente deve ser orientado a evitar as atividades que determinem constante flexão do punho. As infiltrações com CE podem servir de prova terapêutica, em casos duvidosos, ou de tratamento. Deve ser indicada com cuidado por poder lesar o nervo até sua ruptura, além de outras possíveis complicações, como infecções e depósito irritativos de cristais. Quando o tratamento conservador falha, a descompressão cirúrgica do túnel do carpo por liberação do ligamento transverso do carpo deve ser realizada. d. Contratura de Dupuytren Representa uma lesão nodular fibrosante na fáscia palmar que evolui para faixas fibrosas e se irradia distalmente para o quarto e quinto quirodáctilos, posteriormente para o terceiro e segundo. Os dedos ficam contraídos pelas faixas enrijecidas. Os tendões dos flexores não são afetados de forma intrínseca. Acomete predominantemente os homens, caucasianos e é mais comum na Europa. A incidência aumenta com a idade. A causa desta condição é desconhecida, mas parece haver predisposição genética. O exame histológico da fasciíte revela proliferação de fibroblastos com células gigantes e hiperplasia vascular(27). O tratamento depende inteiramente da severidade dos achados. Calor local, ultra-som e infiltração com CE podem ser benéficos no estágios iniciais. O procedimento cirúrgico, fasciotomia palmar, deve ser levado em consideração quando houver comprometimento funcional ou deformidade progressiva(28). Entretanto, se a doença permanecer ativa, a recorrência será bastante provável.

Bibliografia

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