Transtorno Afetivo Bipolar

ou Transtorno Bipolar do Humor: oscilação entre depressão e euforia é muito mais comum do que se pensa. 

O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é também conhecido comoTranstorno Bipolar do Humor (TBH) ou, antigamente, como Psicose Maníaco Depressiva (PMD). Trata-se de uma doença relacionada ao humor ou afeto e classificada no mesmo capítulo da Depressão e da Distimia. O TAB se caracteriza por alterações do humor, com episódios depressivos e maníacos ao longo da vida. É uma doença crônica, grave e de distribuição universal, acometendo cerca de 1,5% das pessoas em todo o mundo.

O Transtorno Afetivo Bipolar é considerado uma doença psiquiátrica muito bem definida e, embora tenha um quadro clínico variado é um dos transtornos com sintomatologia mais consistente da psiquiatria. Sua forma típica (euforia-depressão) é bem caracterizada e reconhecível, permitindo o diagnóstico precoce e confiável. 

Normalmente sentimos uma grande variedade de sentimentos com maior ou menor intensidade, tais como alegria, tristeza, medo, ousadia, energia, desânimo, eloqüência, apatia, desinteresse em diversos momentos de nossa vida. Em geral é normal a pessoa ficar alegre com uma promoção no emprego, com uma conquista amorosa, nascimento de um filho e outras situações agradáveis. Também como se espera que a pessoa normal experimente tristeza e sofrimento depois de um rompimento amoroso, com doença ou morte de pessoa querida, com a perda do emprego, dificuldades financeiras, etc. Isso não tem nada a ver com oTranstorno Afetivo Bipolar.

Em situações normais o estado de humor ou de ânimo deve variar ao sabor dos acontecimentos da vida e de acordo com a tonalidade afetiva de cada um (veja Tonalidade Afetiva na página Alterações da Afetividade). Essas respostas emocionais podem ser adequadas, inadequadas, proporcionais ou desproporcionais aos estímulos externos, que são nossas vivências. Mas os episódios agudos de oscilação afetiva do Transtorno Afetivo Bipolar nem sempre necessitam de vivências para se manifestarem.

No DSM.IV são classificados 2 tipos de Transtorno Afetivo Bipolar. OTranstorno Bipolar do Humor Tipo I, onde a maioria dos episódios de alteração do humor são do tipo euforia e o Transtorno Bipolar do Humor Tipo II, ao contrário, ou seja, a maiora dos episódios são depressivos (Figura)

Pelo DSM.IV, a característica essencial do Transtorno Bipolar Tipo I é um curso clínico caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com freqüência, os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios Depressivos Maiores. Por outro lado, a característica essencial do Transtorno Bipolar Tipo II é um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores, acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco.

Hoje em dia o diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar está sendo repensado e deslocado para um grupo de estados psicopatológicos afins; os Transtornos do Espectro Bipolar (Akiskal e cols.,Montgomery e Keck, 2000.

EPISÓDIO DEPRESSIVO
A Depressão é caracterizada principalmente por alterações do humor, dapsicomotricidade, da cognição e das funções vegetativas. O quadro clínico do paciente deprimido é bastante complexo, cheio de sinais e sintomas. Geralmente há humor depressivo, alterações de apetite e do sono, dificuldades de concentração e pensamentos de cunho negativo, incapacidade de sentir alegria ou prazer, redução da energia, agitação psicomotora ou, ao contrário, lentificação, podendo ocorrer ideação suicida e/ou sintomas psicóticos.

Profissionais com atividades acadêmicas ou intelectuais não conseguem executar suas tarefas quando deprimidos, as crianças diminuem o rendimento escolar por causa das dificuldades de raciocínio e concentração. Essa variedade de sinais e sintomas faz pensar em uma verdadeira síndrome depressiva, cujas unidade de manifestação é oEpisódio Depressivo.

Alterações de humor e afetividadeObviamente, o paciente deprimido manifesta o humor depressivo. Os reflexos mais típicos desse tipo de humor são os sintomas de angústia, tristeza, vazio, desesperança, desânimo, enfim, a sensação popularmente conhecida como "baixo astral".

Entretanto, para surpresa do público leigo, nem sempre a tristeza clássica está presente no Episódio Depressivo. Algumas vezes, de acordo com determinados traços de personalidade, o paciente pode não manifestar sentimento de tristeza e concentrar suas queixas em somatizações, em dores e outras queixas físicas, tais como cefaléia, dor de estômago, dor no peito, tonturas, etc.

Apesar disso, a atitude da pessoa com humor depressivo, mesmo sem as queixas de tristeza, pode ser percebido indiretamente por sua expressão facial, pelo olhar triste, fixo e sem brilho, pelos ombros caídos e por uma notável tendência ao choro e hipersensibilidade sentimental (Bleuler, 1985). Antigamente falava-se em Depressão Mascarada, para se referir a esses casos de depressão sem tristeza mas com muitos outros sintomas.

O humor de pacientes deprimidos pode ser irritável, por causa da tendência a sentir-se facilmente incomodado por tudo, mal-humorado, com baixo limiar de tolerância para frustração. Esse quadro de irritabilidade e explosividade no humor depressivo é uma das manifestações depressivas mais comuns em crianças e adolescentes.

Os deprimidos podem perder a capacidade de sentir prazer, o que os leva ao abandono de atividades anteriormente prazerosas e ao desinteresse por amigos e familiares. Em casos mais graves pode haver incapacidade de experimentar qualquer tipo de emoção, dando a impressão que nada mais interessa ou vale a pena. Nas alterações da afetividade chamei esse estado de “egoísmo afetivo”, colocado entre aspas para sugerir o aspecto involuntário desse egoísmo.

Cognição e percepçãoA avaliação e juízo crítico da realidade à sua volta, que é a cognição propriamente dita, pode estar seriamente prejudicada na pessoa deprimida. A consciência da realidade pode estar desde ligeiramente alterada até psicoticamente alterada com pensamentos deliróides.

A avaliação que a pessoa deprimida faz de si mesma, que nada mais é do que a autoestima, pode sugerir uma idéia muito negativa. Essas idéias auto-pejorativas orbitam em torno do fracasso, da ruína, pessimismo, inferioridade, inutilidade, culpa, auto-recriminação, pecado e mesmo uma série de ruminações que tomam conta totalmente do pensamento. Medo do presente e do futuro, sofrimento retroativo pelas mazelas do passado, ausência de planos e perspectivas (Moreno & Moreno, 1994).

Os problemas existenciais reais, que existem de fato e todos temos, assumem proporções insuportáveis na depressão, surgem medos irracionais e preocupações excessivas. As avaliações negativas de si, do mundo e do futuro, dominam o pensamento do paciente deprimido e podem alterar a sua percepção da realidade a ponto de cogitar em suicídio (que pode se manifestar em até 15% das depressões maiores ou graves sem tratamento).

O médico clínico, diante de um paciente deprimido, deve investigar e avaliar o risco de suicídio, uma vez que a morte por suicídio é tão letal quanto por infarto do miocárdio. Na Depressão Grave com Sintomas Psicóticos, classificada no CID.10 sob o código F33.2, podem aparecer delírios congruentes com o humor (veja Idéias Deliróides na seção Psicopatologia). Esses delírios secundários ao humor deprimido podem servir para maquiar um mundo temerário, ameaçador e sofrível no qual a cognição do deprimido crê. Alucinações, principalmente auditivas, podem aparecer nas depressões graves.

Karla Mathias de Almeida e Doris Moreno (2002) listam alguns critérios ou características dessas Idéias Deliróides ou Delírios Humor Congruente:

a) são de tonalidade afetiva penosa;
b) são monótonas e repetitivas;
c) são pobres, isto é, a idéia delirante não se desenvolve em construções intelectuais: são mais ricas em emoção do que em conteúdo ideativo;
d) são passivas e o paciente aceita todas suas infelicidades placidamente;
e) são divergentes e centrífugas, isto é, estendem-se progressivamente para a pessoa próxima e para o ambiente;
f) são delírios do passado (lamentações, remorsos) ou do futuro (ansiedade, temores).

São comuns queixas de dificuldades de raciocínio, concentração e tomada de decisões. De fato, a mais prejudicada talvez seja a atenção e não a memória, propriamente dita. E a dificuldade em fixar a atenção, associada à falta de interesse, pode simular severos problemas de memória.

Com a lentificação do pensamento as idéias podem ficar confusas. Ey e cols (1978) descrevem a "paralisia psíquica". Nesse estado a ideação fica lenta, as associações são difíceis, a evocação é penosa, a síntese mental é impossível, o esforço mental sustentado também é impossível e a atenção concentra-se nos temas melancólicos sem poder separar-se deles. Em idosos, as alterações das funções cognitivas na depressão podem ser confundidas com demência.

Comportamento e psicomotricidade
Alguns autores consideram o retardo psicomotor a principal alteração noTranstorno do Humor (Akiskal, 2000). O paciente com lentificação psicomotora exibe importante restrição de movimentos espontâneos, postura de abatimento, discurso lentificado, frases raras e monossilábicas, com aumento do tempo de latência de resposta, baixo tom de voz, dificuldade de raciocínio, diminuição da energia e cansaço excessivo. Não é raro alguns pacientes reclamarem de fadiga extrema ao realizar tarefas simples, tais como escovar os dentes. Há uma tendência a ficar deitado e ao isolamento. Em casos graves, a lentificação psicomotora pode evoluir para o estupor depressivo.

Funções vegetativas
Funções vegetativas são aquelas reguladas pelo Sistema Nervoso Autônomo (ou Vegetativo). No paciente deprimido estão alterados o sono, o apetite, a função sexual e o ritmo circadiano do humor. A alteração do apetite e/ou do peso é um dos indicadores confiáveis do comprometimento somático da Depressão. As alterações do sono naDepressão envolvem insônia, mais freqüentemente intermediária, quando então a pessoa desperta no meio da noite e tem dificuldade para voltar a dormir, ou acorda muito cedo (insônia terminal).

Alguns pacientes podem dormir demais, como uma espécie de fuga de uma realidade hostil para eles ou como sinal de escasseamento da “energia” necessária para a disposição geral. Dentro dessas funções vegetativas prejudicadas está a função sexual, onde ocorre invariavelmente uma expressiva diminuição da libido, tanto nos em homens e como nas mulheres. E não apenas a libido costuma estar comprometida mas, inclusive, também a função erétil.

Subtipos depressivos
A nomenclatura psiquiátrica é demasiadamente complexa, apesar de inteligível. Há vários tipos de manifestações depressivas, classificadas tanto de acordo com a origem, quanto através da apresentação clínica.  A todos esses subtipos acrescento ainda a sintomatologia depressiva da atualidade, a qual decorre mais dos sentimentos de frustração do que da depressão, propriamente dita (veja Depressão e Frustração, na seção Depressão).

Depressão Bipolar
É a Depressão que se apresenta em portadores do Transtorno Afetivo Bipolar. Aqui há uma alternância de episódios depressivos e eufóricos(maníacos), não necessariamente um depois do outro (podem surgir vários episódios depressivos e um eufórico ou vice-versa). Trata-se de um quadro de origem constitucional, ou seja, biológica. Normalmente essas crises surgem sem que se possa associar à alguma razão vivencial.

Depressão endógena
Antigamente essa denominação caracterizava a Depressão que se manifestava por episódios agudos, recorrentes e sem a existência de episódios eufóricos. Hoje se fala em Transtorno Depressivo Recorrente, graduado em Leve, Moderado e Grave pela CID.10 ou Maior, pelo DSM.IV. Entretanto, o nome endógeno deveria ser mantido como conceito com objetivo de facilitar a idéia do fator constitucional desse tipo de Depressão.

Na Depressão Endógena os sintomas são mais exuberantes, focando predominantemente o prejuízo da capacidade para sentir prazer (anedonia), na apatia significativa, nos sentimentos de culpa, piora matutina, diminuição de apetite e perda de peso.

Depressão Atípica
As Depressões Atípicas são aquelas que se manifestam, predominantemente, através de sintomas ansiosos (Pânico, Fobia ...) e somáticos. Nos quadros de Depressão Atípica encontramos os sintomas vegetativos incaracterísticos (aumento do apetite, do sono, ganho de peso), humor não totalmente rebaixado (capacidade de se alegrar diante de eventos positivos) e grande sensibilidade emocional.

Alguns deprimidos podem manifestar apenas sintomas somáticos (físicos) ao invés de sentimentos de tristeza, como por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, etc. Para estes, talvez, seja mais fácil comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos que do discurso. Também em crianças e adolescentes a depressão pode dissimular-se sob a forma de um humor irritável ou rabugento, ao invés de triste e abatido.

Depressão Psicótica ou Maior
Trata-se de Depressão Grave, na qual ocorrem sintomas psicóticos, tais como os delírios e/ou as alucinações. Geralmente esses delírios são congruentes com o humor, chamados então, Delírios Humor-Congruentes. Podemos chamá-los também de Delírios Secundários ouIdéias Deliróides. Na esquizofrenia os delírios são primários e aqui são secundários (secundários à depressão).

Quando existem delírios esses são, geralmente, de ruína, de grave prejuízo moral, de doença grave, culpa, morte, castigo. Quando existem alucinações, geralmente são auditivas.

EUFORIA (Mania)Assim como a depressão, a euforia ou mania também se caracterizada por alterações no humor, na cognição, na psicomotricidade e nas funções vegetativas, porém com características opostas àquelas alterações observadas na depressão, ou seja, o paciente apresenta elevação do humor, aceleração da psicomotricidade, aumento de energia e idéias de grandeza, as quais podem ser até delirantes.

As formas clínicas da euforia variam de acordo com a intensidade e o predomínio dos sintomas afetivos, das alterações psicomotoras e da presença de sintomas psicóticos. Em sua forma clássica a mania se caracterizada por humor exageradamente expansivo (chamado deelação), aceleração no ritmo do pensamento, agitação psicomotora e pensamentos delirantes de grandiosidade. Dependendo da gravidade doEpisódio Eufórico as idéias deliróides podem fazer confundir o quadro com um surto esquizofrênico.

Humor e AfetividadeO humor na euforia é muito expansivo, geralmente irritável, desinibido. Sentimentos de exagerada alegria, júbilo e excitação são comuns. Essa alegria percebe-se patológica e o riso é exagerado, desproporcional ou à toa, há um desmedido entusiasmo e incomum interesse sexual, profissional e social.

Cognição e PercepçãoO pensamento na euforia costuma ser repleto de idéias de grandeza, autoconfiança incomodamente elevada, otimismo exagerado, falta de juízo crítico e da inibição social normal. A impulsividade pode levar a conseqüências desastrosas.
Podem existir idéias deliróides de grandeza, de poder, riqueza e de irreal inteligência. No tipo Grave com Sintomas Psicóticos a euforia é acompanhada de alucinações, sentimentos de influência e de inspiração profética, caracterizando assim o verdadeiro Estado de Elação (Ey e cols., 1978).
A aceleração do pensamento produz um dos sintomas mais clássicos daeuforia que e a Fuga de Idéias, onde o paciente começa um assunto novo sem terminar o anterior. Há também uma hipermnésia, com lembrança fácil de eventos passados, porém, prejudicado por excesso da distraibilidade.
Comportamento e PsicomotricidadeA pessoa com euforia sente-se sempre muito bem disposto e capaz de alcançar qualquer objetivo, cheio de energia e sem necessidade de repouso ou sono. Normalmente ela  gargalha, canta, dança, se mexe, corre, faz sexo, trabalha... tudo exageradamente e incansavelmente. Desse jeito é difícil convencê-lo estar doente, já que o bem estar (patológico) é muito contundente.
Durante a fase de euforia do Transtorno Bipolar do Humor, a auto-estima, o vigor e a energia física aumentam e a pessoa passa a agir em ritmo acelerado, fica inquieta e agitada, a necessidade de sono diminui. Começa a ter sentimentos de grandeza, considera-se especial e se sente como se não tivesse limites. Os planos grandiosos e mirabolantes se multiplicam, as idéias fluem rapidamente e não consegue concluir as idéias, pulando rapidamente para outros assuntos.
Quando o paciente já é conhecido, percebe-se claramente estar entrando em euforia até pelo colorido exuberante das roupas, o volume com que ouve músicas, a profusão do discurso, eloqüência com que defende seus pontos de vista. Por outro lado, a aceleração exagerada do pensamento pode dificultar a compreensão do discurso.
Por causa da impulsividade, da desinibição, do aumento de energia e da ausência de crítica, a pessoa em mania acaba se envolvendo em atividades perigosas e insensatas, tais como dirigir em alta velocidade, praticar sexo inseguro, gastar além das possibilidades.
Funções VegetativasA diminuição da necessidade de descanso e de sono é o sintoma físico mais freqüente. O paciente necessita de poucas horas e, mesmo assim sente-se bem disposto e cheio de energia (Moreno e Moreno, 1994).
Costuma haver, na euforia, aumento do apetite, do consumo de cigarro, álcool e drogas. Como tudo está acelerado é comum o aumento do apetite sexual, associados à desinibição e à impulsividade.

Outro sintoma bastante característico da euforia é a perda da inibição social natural. Isso produz atitudes inadequadas ou extravagantes, como por exemplo, fazer compras desenfreadamente ou vestir-se de forma exuberante, agressividade, inadequação e outros comportamentos inconvenientes que, inclusive, podem ocasionar envolvimentos policiais.

De modo geral, as crises de euforia podem ser caracterizadas pelos seguintes sintomas:

1.- auto-estima inflada, grandiosidade, sensação de ser mais e melhor que os outros e, algumas vezes quando tem delírio, reconhecendo ser predestinado a alguma coisa muito importante.
2.- necessidade de sono diminuída, sentindo-se bem e repousado com apenas 3 horas de sono.
3.- mais eloqüente e loquaz do que o habitual, pressão por falar, interrompendo os outros.
4.- perda da inibição social, falta de crítica para com as situações ridículas e vexatórias
5.- fuga de idéias (mudança de assunto rápido sem conclusão do anterior) ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo mais do que as palavras podem pronunciar.
6.- distratibilidade, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes, dispersão da atenção.
7.- aumento da atividade dirigida a objetivos sociais, no trabalho, na escola ou sexualmente.
8.- agitação psicomotora, excesso de movimentos
9.- envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para insensatez, perigo, inconseqüência, como por exemplo, envolvimento em compulsão para compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos.

HIPOMANIAA hipomania é um estado semelhante à mania, em grau mais leve, que aparece em pacientes com TAB, no início dos episódios de mania ou, se não for no TAB, no Transtorno Ciclotímico da Personalidade. Observa-se mudança no humor habitual para euforia ou irritabilidade, reconhecida pelas pessoas mais íntimas do paciente. 

Há também na hipomania, hiperatividade, tagarelice, diminuição da necessidade de sono, aumento da sociabilidade, atividade física, iniciativa, atividades prazerosas, libido e sexo, e impaciência. Ahipomania não se apresenta com sintomas psicóticos, não precisa de internação e o prejuízo ao paciente não é tão intenso quanto no episódio de mania. 

Como dissemos, em uma sociedade que valoriza demais a extroversão e eloqüência, pacientes e familiares podem considerar a hipomania como se fosse uma atitude normal e até desejável. Assim, a hipomania pode ser confundida com estados de alegria desencadeada por eventos positivos, não percebidos pelos outros como exagerados, comparados com o padrão habitual de humor da pessoa. Já a irritabilidade dahipomania pode ser confundida, também, com reações normais aos eventos negativos, como por exemplo, uma má notícia. 

Mas a hipomania pode ou não ter fatores desencadeantes, sejam positivos ou negativos. Se esses pacientes não forem tratados, podem apresentar ausência do juízo crítico e proporcionar para si ou para seus familiares, severos prejuízos morais e materiais.Incidência 
Em nosso meio, segundo dados do Sistema Único de Saúde de São Paulo,  mais de 10 mil internações por ano são devidas ao TAB, predominantemente entre as mulheres, pois, em homens, prevalecem os diagnósticos de alcoolismo e esquizofrenia.

As estimativas acerca da prevalência de TAB na população são bastante acanhadas, devido à rigidez dos critérios de diagnóstico propostos pelas classificações atuais. Assim, a prevalência para o Transtorno Bipolar do Humor do tipo 1, que é o tipo com mais episódios de euforia do que depressão, ao longo da vida, nos EUA, alcança 1%.

Na cidade de São Paulo essa prevalência é de 1% (Andrade, 2002). Estudos que consideram critérios mais flexíveis de diagnóstico já apresentam  uma prevalência de 4% a 8% durante a vida. Apesar do interesse nestes quadros ter aumentado nos últimos anos, os portadores de TAB continua sendo tardiamente diagnosticados e, conseqüentemente, inadequadamente tratado.

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Causas do TABEm relação às causas do TAB, tem sido muito relevante a sugestão de hereditariedade. Segundo Cardno (1999), a concordância de TAB entre gêmeos idênticos (monozigóticos) varia de 60% a 80%, e o risco de desenvolver TAB em parentes de primeiro grau de um portador de TABsitua-se entre 2% e 15%. A quantidade de gêmeos monozigóticos onde não há concordância de TAB reflete a importância dos fatores ambientais. 

A genética considera a TAB como tendo de um “modo complexo” de transmissão, cuja manifestação dependeria da presença de um conjunto de genes que interagem entre si, até o momento de conhecimento pouco definido (veja abaixo). Resumindo, compreende-se que o aparecimento dessas doenças de transmissão complexa dependa da presença de um conjunto de genes de suscetibilidade, os quais, ao sofrerem influência do meio, manifestam-se precipitando as alterações necessárias para a eclosão da doença em questão.

Sobre os fatores ambientais associados ao Transtorno Bipolar do Humor, Leandro Michelon e Homero Vallada (2005) citam Tsuchiya e colaboradores, que investigaram a possível associação entre TAB e fatores variados, tais como, demográficos (sexo, etnia), relacionados à complicações da gestação ou do parto, estação do ano no nascimento, nascimento em área urbana ou rural, antecedentes de lateralidade, ajustamento pré-mórbido, padrão socioeconômico, eventos estressantes de vida, disfunção familiar, perda de parente e história de epilepsia, trauma craniencefálico, esclerose múltipla. 

De relevante ocorreu, nessa revisão da literatura, uma associação entre oTAB e a condição socioeconômica desfavorável, bem como com o desemprego, baixa renda e estado civil solteiro. Também houve associação da TAB com mulheres nos três primeiros meses do pós-parto. O restante dos fatores avaliados não mostrou nenhuma associação com ocorrência de TAB. 

De modo geral, os estudos foram inconclusivos, exceto para a significante associação do desenvolvimento de TAB com história familiar positiva, em vários estudos. Volta aqui a questão dos fatores genéticos, porém, a despeito de todos os fatos que sugerem uma fortíssima participação genética no desenvolvimento do TAB, até o momento não foi possível identificar genes ou regiões cromossômicas envolvidos diretamente no aparecimento desta doença. Embora algumas regiões dos cromossomos se mostrem mais significativamente ligadas ao problema, ainda se aguarda a confirmação científica por meio de novas pesquisas e novas técnicas de investigação. 

Inúmeras alterações na função cerebral têm sido descritas em pacientes apresentando quadros de depressão e mania. Pesquisas utilizando modelos genéticos, neuroanatômicos, neuroquímicos e de neuroimagem no TAB têm trazido importantes hipóteses teóricas e conceituais para o melhor entendimento de como certos mecanismos biológicos podem afetar a manifestação clínica da doença, seu curso e sua resposta aos tratamentos. 

As classificações mais utilizadas em psiquiatria enfatizam o quadro clássico da mania. O diagnóstico pelo DSM-IV (veja) requer humor persistente e anormalmente elevado, expansivo ou irritável durando pelo menos uma semana. 

Estudos genético-epidemio1ógicos (com famílias)

Alguns estudos apontam para um sólido componente familiar no Afetivo Bipolar. Nesses estudos de família, Angst, em 1966, na Suíça, e Perris, no mesmo ano, na Suécia, apresentaram os primeiros resultados. Ambos demonstraram concordância familiar para essas alterações do humor. A maioria dos estudos que se seguiram concorda com esses autores, tanto na agregação familiar quanto na subdivisão. O Quadro 1 apresenta alguns dos principais estudos com famílias de pacientes bipolares realizados nos últimos trinta anos.

Quadro 1 -Estudos com famílias de probandos com transtorno afetivo bipolar*
Autor/ano	Parentes com TB estudados	Rel. Bipolar/Unipolar (%)
Angst, 1966	161	4,3/13
Perfis, 1966	627	10,2/0,5
Gershon e cols., 1975	341	3,8/8,7
Smeraldi e cols.,1977	172	5,8/7,1
Taylor e cols., 1980	601	4,8/4,2
Gershon e cols., 1982	598	8,0/14,9
Coryel e cols., 1984	389	5,4/22,7
Fieve e cols., 1984	1.309	6,6/9,0
Weissman e cols., 1984	508	9,3/14,3
Tsuang e cols., 1985	218	2,8/7,8
Andreasen e cols., 1987	569	8,1/22,8
Maier e cols., 1993	166	3,6/16,3

*Fonte: Ricardo Alberto Moreno e Doris Hupfeld Moreno, Transtorno Bipolar do Humor, Lemos Editorial, S.Paulo, 2002 

Os resultados de estudos em famílias de pacientes com Transtorno Bipolar podem ser assim sumarizados:

1) - o risco de parentes em primeiro grau de indivíduos não-afetados, representativos da população geral é de quase 1% para Transtorno Bipolar e cerca de 4% para Depressão Uni polar;

2) - quando comparados o grupo de familiares de indivíduos da população geral e o grupo de parentes em primeiro grau de portadores de transtorno bipolar, observa-se que o risco para a Depressão Unipolar é três vezes maior, enquanto o risco para Transtorno Bipolar nesses parentes está aumentado cerca de sete vezes.

Além da maior probabilidade para o Transtorno Bipolar e Depressão em familiares de pacientes bipolares, tem-se observado também um aumento do risco para o Transtorno Esquizoafetivo, Distimia e Ciclotimia (Goodwin e Jamison, 1990).

3) - A demonstração do caráter familial é necessária, mas não suficiente, para comprovar a transmissão genética, haja vista que essa agregação na família pode ser decorrência da mesma exposição ambiental. Assim, estudos com gêmeos e com adotados são necessários para identificar a fonte dessa concentração familiar (Moreno e Moreno, 2002).

Estudos com gêmeos

Uma segunda estratégia para demonstrar o componente genético doTranstorno Bipolar é o clássico estudo com gêmeos, no qual se compara a concordância para a doença entre gêmeos monozigóticos (MZ) com a concordância entre gêmeos dizigóticos (DZ). Sabendo que os MZ tem semelhança cromossômica e os DZ não, se a doença tiver componente genético tende a ter uma concordância muito maior nos MZ. Não se pode deixar de considerar que os gêmeos, tanto MZ como DZ, sofrem influência ambiental semelhante.

Nas doenças determinadas pelo ambiente a concordância entre MZ e DZ seria quase a mesma, ao passo que nas doenças genéticas, a concordância nos MZ será significativamente maior, tendendo a se aproximar de 100%.

Um dos estudos mais importantes com gêmeos no Transtorno Afetivo Bipolar é de Bertelsen e cols. (1977), que investigaram um total de 123 pares de gêmeos em que um dos irmãos já apresentava Transtorno do Humor. Esses autores observaram uma concordância de 79% de Transtorno Afetivo Bipolar para MZ e de apenas 19% para DZ.

Torgersen (1986) encontrou um taxa de concordância de 51 % para MZ e de 20% em DZ. Números semelhantes foram encontrado por McGuffin eKatz (1991), os quais observaram uma concordância entre MZ de 53% e em DZ de 28%. Em 1993 Kendler e cols. verificaram uma concordância para transtornos do humor de 75% em MZ e de 29,6% em DZ.

Quadro 2 -Estudos de concordância entre gêmeos com Transtornos do Humor*
Autor - ano	MZ	MZ (%) de concordância	DZ	DZ (%) de concordância
Gershon e cols., 1975	91	69	226	13
Berrelsen e cols., 1977	69	79	54	19
Torgersen, 1986	37	51	65	20
Mcguffin e cols., 1991	62	53	79	28
Kendler e cols., 1993	12	75	27	29

*Fonte: Ricardo Alberto Moreno e Doris Hupfeld Moreno, Transtorno Bipolar do Humor, Lemos Editorial, S.Paulo, 2002

Podemos concluir com base nos dados apresentados anteriormente que a taxa de concordância para o transtorno do humor é de duas a quatro vezes maior em gêmeos MZ do que nos DZ, reforçando a hipótese de um componente genético nessa enfermidade. Mas, deduz-se que o componente genético não é o único determinante desse transtorno. Se assim fosse a concordância entre os gêmeos MZ seria de 100%. Estima-se que o potencial hereditário para o Transtorno Bipolar seja em tomo de 75% (Baron, 1991).

Estudos com adotados

Com o propósito de separar a influência ambiental do fator genético, costuma-se pesquisar em adotados. Segundo Moreno e Moreno (2002), o primeiro estudo desse tipo foi conduzido na Bélgica por Mendlewicz eRainer (1977), que verificaram 29 adotados com a antiga doença maníaco-depressiva (hoje Transtorno Afetivo Bipolar). Esses autores observaram uma prevalência de distúrbios afetivos em 31 % dos pais biológicos dessas pessoas, comparado a uma prevalência de 12% nos pais adotivos.

Outro estudo foi de Cadoret (1978), que em uma amostra de mães com oTranstorno Afetivo (bipolar e unipolar) evidenciou uma freqüência seis vezes maior de Depressão em seus filhos biológicos adotados ao nascimento, comparados aos filhos de mães sem o transtorno, também adotados no nascimento.

Wender e cols. (1986) pesquisaram, na Dinamarca, 71 pessoas adotadas portadoras de Transtornos do Humor e relataram uma prevalência oito vezes maior em casos de Depressão Unipolar e quinze vezes maior em casos de suicídio nos pais biológicos dessas pessoas quando comparadas com seus pais adotivos.

Outras Classificações
Durante muito tempo o TAB (Transtorno Afetivo Bipolar) foi considerado apenas ao que se considera hoje a sua forma mais grave. A classificaçãoDSM.IV, já com mais de 10 anos, reconhece somente os tipos I e II, entretanto, os pesquisadores estão ampliando os conceitos e os tipos da bipolaridade.

Já se fala em Transtornos do Espectro Bipolar e, de acordo com abordagem mais recente, existem quatro tipos de transtorno bipolar, que se caracterizam basicamente pela intensidade i em que ocorre a alteração do humor.

Tipo I: Afeta apenas 1 % da população, é a forma mais intensa, com forte alteração do humor, por apresentar fases de mania plena. Apresenta toda a amplitude de variação do humor, do pico mais alto (mania plena), que pode durar várias semanas, até depressões graves. Em geral, inicia-se entre 15 e 30 anos, mas há casos de início mais tardio. É comum apresentar sintomas psicóticos, como delírios (pensamentos fora da realidade) ou alucinações (ouvir vozes que não existem, por exemplo). Se não for tratado, em geral prejudica enormemente o curso da vida do paciente. 
Tipo II: A alteração do humor  não é tão intensa quanto no Tipo I, mas apresenta fases de hipomania (pequena mania) e depressão. Assim sendo, nesse tipo a fase maníaca é mais branda e curta, chamada de hipomania. Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a pessoa de modo tão significativo. As depressões, por outro lado, podem ser profundas. Também pode iniciar na adolescência, com oscilação de humor, mas uma parte dos pacientes só expressa a fase depressiva ao redor dos 40 anos. Com freqüência, os sintomas de humor deixam de ser marcadamente de um pólo para ter características mistas, turbulentas.  
Tipo III:  O Tipo III é semelhante ao tipo II, porém o quadro de hipomania é desencadeado pelo uso de antidepressivos ou psicoestimulantes.  É uma classificação usada apenas quando a fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por um antidepressivo ou psicoestimulante, ou seja, os pacientes fazem parte do espectro bipolar, mas o pólo positivo só é descoberto pelo uso destas drogas. Sem o antidepressivo, em geral manifestam características do temperamento hipertímico ou ciclotímico. Como regra, devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam do quadro maníaco com a retirada do antidepressivo.  
Tipo IV: No tipo IV a oscilação de humor é mais leve e o paciente é, geralmente, uma pessoa com temperamento mais determinado, dinâmico, empreendedor, extrovertido e expansivo, e que, esporadicamente, passa a ter o humor mais turbulento e depressivo na meia-idade. Esses pacientes nunca tiveram mania ou hipomania, mas têm uma história de humor um pouco mais vibrante, na faixa hipertímica, que freqüentemente gera vantagens. A fase depressiva pode só ocorrer em torno ou depois dos 50 anos e às vezes é de característica mista e oscilatória.

Além desses quatro tipos, há a ciclotimia, que se caracteriza por um traço de personalidade cujo humor é oscilante e desregulado, e cujas fases não chegam a ser configuradas como mania ou depressão.

Curso
O Transtorno Bipolar I é um transtorno recorrente, ou seja, mais de 90% das pessoas que tiveram um Episódio Maníaco terão futuros episódios. Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Maníacos freqüentemente precedem ou se seguem a Episódios Depressivos mas o padrão de alternância é característico para cada pessoa.

O número de episódios durante a vida (tanto Depressivos quanto Maníacos) tende a ser superior para Transtorno Bipolar I, em comparação com Transtorno Depressivo Recorrente. Estudos do curso do Transtorno Bipolar I, antes do tratamento de manutenção com lítio, sugerem que ocorremquatro episódios em média a cada 10 anos. O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade.

Aproximadamente 5 a 15% das pessoas com Transtorno Bipolar têm quatro ou mais episódios de alterações severas do humor, tais como,Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Hipomaníaco, que ocorrem dentro de um determinado ano. Embora a maioria das pessoas com Transtorno Bipolar retorne a um nível plenamente normal de funcionamento entre os episódios, alguns deles, entre 20 e 30%, continuam apresentando instabilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais.

Quando um indivíduo tem Episódios Maníacos com aspectos psicóticos, os episódios subseqüentes têm maior probabilidade de ter aspectos psicóticos. A recuperação incompleta entre os episódios é mais comum quando o episódio atual é acompanhado por aspectos psicóticos incongruentes com o humor.

Bibliografia:
Andrade L, Walters EE, Gentil V e cols. – Prevalence of ICD-10 Mental Disorders in a Catchment a Área in the city of São Paulo, Brazil. Soc Psych Epidemiol 37(7): 316-325, 2002
Cardno AG, Marshall EJ e cols. – Heritability Estimates for Psychotic Disorders. Arch Gen Psychiatry 56:162-168, 1999
Michelon L, Vallada H – Fatores Genéticos e Ambientais na Manifestação do Transtorno Bipolar. Rev Psiq Clínica 32(Sup. Esp.) 1;21-27, 2005.

para referir:
Ballone GJ - Transtorno Afetivo Bipolar, in. PsiqWeb, internet, disponível em www.psiqweb.med.br, 2005.

http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=3