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Sindrome Álgica Crônica * FIBROMIALGIA

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Dor Crônica

O que é dor crônica?
A dor crônica é uma condição clínica caracterizada pela ocorrência de dor músculo-esquelética crônica na ausência de processos inflamatórios articulares ou musculares (ausência de substrato orgânico).  Código Internacional de Doenças: CID10 - M79.7 (Fibromialgia)

Toda dor crônica é fibromialgia?
Como veremos abaixo em teoria sim, porém particularmente não gosto do termo fibromilagia, Prefiro usar o termo Síndrome Álgica Crônica, ou simplesmente dor crônica, a fibromialgia é um tipo de dor crônica . Defino a Sindrome Álgica Crônica, como uma dor ou várias dores que duram meses ou anos, sem substrato orgânico ( casos onde os médicos não conseguem chegar a um diagnóstico de um problema no local ) que justifique as dores.
Nesses pacientes as dores não são causadas por um processo inflamatório no local da dor. A sistema de percepção da dor, pelo cérebro, é que está alterado. Ou seja o problema não está onde a dor e sentida e sim no modo como o cérebro interpreta os estímulos que recebe. Nos pacientes com dor crônica os estímulos não dolorosas podem provocar dor, 
O toque do Soutien na pele pode fazer provocar dor. 
Ficar sentado pode causar dor. 
Ficar deitado pode causar dor,
O simples ato de andar pode provocar dores fortes.
Nesse texto uso o termo fibromialgia como sinônimo de dor crônica para facilitar a leitura e a correlação com os demais dados da literatura.

Quando surgiu o diagnóstico de dor crônica?

A síndrome fibromiálgica (SFM) é reconhecida desde meados do século XIX. Gowers, em 1904, sugeriu o termo “fibrosite” para cognominar as síndromes dolorosas musculares regionais Várias denominações como “fibrosite”, reumatismo muscular, miofascites, mialgia, síndrome dolorosa miofascial, Dores crônicas foram adotadas. 
Yunus et al. (1981) propuseram o termo “fibromialgia” para denominar “fibrosite”, pois nesta entidade não há inflamação tecidual, apenas dor muscular difusa, relacionada a outras
anormalidades do sistema nervoso central (SNC).

Quais as caracteísticas da dor crônica sem substrato orgânico?

Estudo multicêntrico revelou que a combinação de dor difusa, bilateral, acima e abaixo da cintura, nas extremidades e no esqueleto axial e, pelo menos, a identificação clínica desses pontos favorece o diagnósticos de fibromialgia. Esses pontos dolorosos  estão relacionados com ansiedade, depressão, palpitações, fadiga e anormalidades do sono, acordar no meio da noite, sensação de que algo está errado e você não sabe o que é. A ocorrência da Dor crônica independe de idade, nível sócio econômico e cultural dos indivíduos e frequentemente esta relacionado a um episódio de perda. Perda de um ente querido, perda do namorado, perda do emprego,  perda da vida que tinha antes, etc.

Como é o quadro clínico da dor crônica?

As dores musculares generalizadas ou migratórias (cada dia dói num lugar) são sintomas característicos, entretanto, a rigidez matinal, fadiga, anormalidades sensitivas, neurovegetativas, cognitivas e de qualidade do sono, palpitações, cefaleia, hipersensibilidade ao frio, hiperemia cutânea, domências e parestesias pelo corpo todo ou metade do corpo, dismenorréia, síndrome de cólon irritável, cistite de repetição, fenômeno de Raynaud, ansiedade e depressão podem  estar associados. 

Síndrome dos mutos Médicos.
O paciente passa por muitos médicos ( 5, 10, 15 médicos) e nenhum chega a um diagnóstico que explique todas as dores e sintomas num todo.

Como é feito o diagnóstico da Fibromialgia?

O diagnóstico da Fibromialgia é clínico. Não há evidências de anormalidades laboratoriais ou radiológicas. Os critérios diagnósticos da fibromialgia sugeridas são:
• História clínica: dor cronica generalizada localizada no hemicorpo direito e esquerdo, acima e abaixo da cintura, além do eixo axial (regiões da coluna cervical, face anterior do tórax, coluna dorsal e/ou coluna lombar) 
• Exame físico: ocorrência de dor à palpação digital com 4 kg/força/cm2 em áreas denominadas de pontos dolorosos (tender points) 

1. inserção dos músculos suboccipitais na nuca;
2. ligamentos dos processos transversos da quinta a sétima vertebra cervical;
3. bordo rostral do trapézio;
4. músculo supra-espinhoso;
5. junção do músculo peitoral com a articulação costocondral da segunda costela;
6. área situada dois centímetros proximais ou distais ao epicôndilo lateral do cotovelo;
7. quadrante látero-superior da região glútea, distal à espinha ilíaca;

8. inserções musculares no trôcanter femoral; 

9. região situada dois centímetros rostralmente à linha articular do côndilo medial do fêmur. 
Um paciente com dor crônica não precisa ter todos esses sintomas descritos acima, em algumas situações dói um único local durante anos.

Existe diagnóstico diferencial com fibromialgia?

Sim, O diagnóstico diferencial da fibromialgia inclui as doenças autoimunes, síndrome dolorosa miofascial (SDM), as poliartrites , as polineuropatias periféricas o hipotireoidismo e a polimialgia reumática, dentre outras condições.
Várias outras afecções podem constituir comorbidades com a fibromialgia, incluindo a depressão, a síndrome do cólon irritável, as cefaléias e a síndrome da fadiga crônica.

Qual a relação entre depressão e dor crônica?

Aproximadamente 25% dos doentes com fibromialgia apresentam depressão maior e 50% história de depressão em algum período da vida. Os sintomas de depressão incluem fadiga, desânimo, falta de energia, alterações do sono e dor crônica.

Distúrbios do Sono e dor crônica.

O sono não reparador está clinicamente relacionado à intensidade e à duração da dor musculo esquelética.  Outros distúrbios da arquitetura do sono estão presentes e todos se relacionam com alterações bioquímicas de neurotransmissores, como a serotonina e a substância P.

Substancia P e Dor Crônica

A Substância P é um importante neurotransmissor nociceptivo. Há dois estudos que demostram um aumento de três vezes na quantidade de substância P em LCR de pacientes fibromiálgicos(13-14). Esses achados, de aumento dos níveis de substância P, estão de acordo com a noção de que a sensibilização central é o início da patogênese da fibromialgia.

Qual a relação entre doença reumática e dor crônica?

Algumas afecções reumatológicas como artrite reumatóide (AR), síndrome de Sjögren ou lúpus eritematoso sistêmico (LES) podem apresentar-se inicialmente como dor difusa e fadiga. Nestes casos, a fibromialgia pode coexistir.  Cerca de 12% dos doentes com Artrite Reumatoide, 7% dos doentes com osteoartrose e 22% dos casos de Lupus Eritematoso Sistêmico apresentam associadamente fibromialgia. 

Qual a relação entre dor Crônica fenômeno de Raynaud e outras afecções reumáticas?

Cerca de 20% a 35% dos doentes com fibromialgia apresentam fenômeno de Raynaud e secura da mucosa ocular e oral sugerindo síndrome de Sjögren. A polimialgia reumática pode apresentar-se de modo similar à fibromialgia Naquela condição os pontos dolorosos não são achados constantes, a velocidade de hemossedimentação é elevada e a evolução é favorável com uso de corticosteróides. A espondilite anquilosante se apresenta como comprometimento axial, redução da flexibilidade à movimentação da coluna toracolombossacral e alterações radiológicas típicas; a ocorrência de sinovite e alterações sistêmicas do tecido conectivo auxiliam o diagnóstico destas últimas afecções. A miosite inflamatória e as miopatias metabólicas podem ocasionar fraqueza e fadiga muscular, mas geralmente não causam dor difusa. Não ocorre fraqueza muscular significativa em casos de fibromialgia; quando presente, é devido à dor e ao desuso. As enzimas musculares são normais e o quadro histopatológico também é normal ou inespecífico em biópsias musculares de doentes com fibromialgia. Afecções metabólicas ou inflamatórias podem ocorrer em doentes com fibromialgia, incluindo o hipotireoidismo e o diabetes mellitus; entretanto, tratamento das condições não implica em regressão das manifestações da fibromialgia. 

Qual a relação entre síndrome de fadiga crônica e dor crônica/fibromialgia?

A síndrome da fadiga crônica (SFC) apresenta similaridade com a fibromialgia. Os sintomas se instalam agudamente após doenças infecciosas e se caracterizam pela persistência de fadiga debilitante e desconforto após os exercícios. Cerca de 75% dos doentes com diagnóstico de síndrome da fadiga crônica apresenta dor.

Como é a fisiopatologia da dor crônica?

Mecanismos neurogênicos

A fisiopatologia da dor crônica está relacionada a anormalidades no Sistema Nervoso Central. Várias evidências sugerem que a dor experienciada pelos doentes com dor crônica resulta de anormalidades no processamento sensitivo no Sistema Nervoso Central. 

Os estudos sugerem que o processamento sensitivo é anormal em doentes com fibromialgia  A Dor é o sintoma mais importante da fibromialgia. Anormalidades periféricas podem desempenhar algum papel na patogênese da fibromialgia . Os nociceptores são ativados por estímulos mecânicos, térmicos e/ou químicos teciduais. Neurotransmissores liberados retrogradamente (sP – substância P, neurocininas, PGRC) modificam a atividade da placa motora. 

Qual a relação entre a atitude positiva e negativa e a dor crônica

A atividade mental do indivíduo influencia a sensação dolorosa desagradável, pois modifica o fluxo sangüíneo no giro anterior do cíngulo. Isto significa que a atividade pré-frontal cortical (pensamento positivo ou negativo) pode influenciar a percepção da dor.  É esta a base funcional da somatização e da eficácia da psicoterapia  em doentes com dor crônica.

Qual a relação do Sono com as dores crônicas e a fibromialgia?

A depleção da serotonina ocasiona redução da duração do sono não REM e aumento das queixas somáticas, depressão e percepção de dor. A redução da atuação de serotonina nos receptores serotoninérgicos do SNC encefálico e espinal, pode ocasionar redução na produção de hormônios do eixo hipotálamo-hipofisário- adrenal, do sono delta e da sP no encéfalo. O aumento da sP na medula espinal relaciona- se à alodínea e à hiperalgesia difusa. É possível que a hipoatividade destes neurotransmissores justifique a ocorrência de dor em casos de fibromialgia . É provável, portanto, que nos doentes com fibromialgia ocorram disfunções no SNC relacionadas à sensibilização nociceptiva e à inadequação da modulação da sensibilidade dolorosa. Parece ocorrer aumento da atividade de neurotransmissores excitatórios e deficiência da atividade dos neurotransmissores inibitórios em casos de fibromialgia; o aumento da atividade dos neurotransmissores excitatórios, especialmente da sP e a deficiência de neurotransmissores inibitórios, em especial da serotonina, poderiam implicar na percepção alterada dos estímulos nociceptivos. Portanto, déficit serotoninérgico, incluindo desrregulação serotoninérgica do eixo hipotálamo-pituitário, anormalidades no eixo hipófise-adrenal, anormalidades na atuação da sP, do peptídeo geneticamente relacionado à calcitonina e dos receptores de NMDA do SNC parecem ocorrer nos casos de fibromialgia.

Qual a relação entre Anormalidades músculo-esqueléticas e a dor crônica?

O falta de condicionamento físico é característico em doentes com dor crônica e exerce papel importante na expressão dos sintomas; predispõe-nos a microtraumatismos musculares, à dor e à fadiga crônica. O metabolismo muscular é normal apesar de haver redução da oxigenação nos locais dos pontos dolorosos, provavelmente resultante da falta de condicionamento físico.

Como é o mecanismo de dor referida na fibromialgia?

A sensibilização dos nociceptores é responsável pela dor localizada à digitopressão e contribui para o mecanismo de dor referida. A dor referida, em grande parte, é devido à sensibilização dos neurônios sensitivos da substância cinzenta do corno posterior da medula espinal que apresentam ampliação de seus campos receptivos e se tornam reativos aos estímulos nociceptivos e não nociceptivos.

Referencia: Kaziyama, H.H.S., Lin, T.Y., Teixeira, M.J., Piagge, F.D. Síndrome fibromiálgica. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):111-27, 

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologista, Médico do Esporte 
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
http://www.marcosbritto.com/2010/11/dor-cronica-fibromialgia-tratamento.html 22/11/1012.